PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl.Anggur I Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-7440312 Email: pkm_ciptim@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur
Dari : dr. Sylviana Kuswandi
Tanggal : 02 April 2022
Sifat : Biasa
Perihal : Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan HIV pada K1 Ibu Hamil di Bidan
Praktek Swasta

Dengan Ini Disampaikan Hasil Pelaksanaan Kegiatan Sebagai Berikut.

Tempat : Praktek Bidan Siti Hasanah
Alamat : Jl Kesatriaan Gg H. Sambas No 1 No 67 RT 01 RW 08 Kel Rempoa Kec
Ciputat Timur
Waktu : 11.00 s/d Selesai
- Koordinasi ke kader untuk mengunjungi rumah pasien
- Pukul 14.00 menuju ke alamat Praktek Bidan Siti Hasanah
- Agenda Kunjungan:
1. Melakukan Perjanjian Kerjasama untuk pemeriksaan HIV pada kunjungan K1
ibu hamil di Praktek Bidan Siti Hasanah
2. Melakukan transfer of knowledge mengenai cara pemeriksaan HIV, HbsAg,
dan sifilis pada bidan
3. Melakukan sosialisasi pengisian informed consent pemeriksaan HIV dan
pelaporan hasil penggunaan rapid test HIV
4. Memberikan form informed consent pemeriksaan HIV
5. Memberikan rapid kit HIV sebanyak 1 kotak berisi 25, HbsAg 1 kotak berisi 25
kit, dan sifilis 1 kotak berisi 25 kit
6. Melakukan rencana follow up pengiriman laporan kunjungan K1 yang
melakukan pemeriksaan triple eliminasi setiap maksimal tanggal 24 bulan
berjalan

Pelapor :

dr. Sylviana Kuswandi

 KUNJUNGAN MONITORING PELAYANAN IBU K1 DI PRAKTEK BIDAN SWASTA

Tempat : Praktek Bidan Siti Hasanah

Alamat : Jl Kesatriaan Gg H. Sambas No 1 No 67 RT 01 RW 08 Kel Rempoa Kec
Ciputat Timur
Waktu : 11.00 s/d Selesai