SURAT PERNYATAAN

Nama Pasien : Didik Hendra Susilo Tgl MRS : 21/04/2022

No. Rekam Medis : 644123 Tgl KRS : 22/04/2022

Diagnosa : Close Fraktur Fibula Rumah Sakit : Siloam Surabaya

Dextra

Konfirmasi mengenai :

Alasan klaim On Bill?

Jawaban konfirmasi :

Sesuai dengan perjanjian kerjasama antara siloam surabaya dan BPJSTK tarif paket yang disepakati adalah setara dengan tarif INACGBs
regional 1 RS tipe B kelas 1. Berdasarkan PMK 26 Tahun 2021.

Surabaya, 25 April 2022

Dokter Penanggung Jawab,

Dr. Teddy Heri Wardhana, Sp. OT
 UNTUK SEMUA BERKAS, MELIPUTI:
- PERMINTAAN ACC (Laboratorium & Radiologi)
- SURAT KONTROL

SILAHKAN DIMASUKKAN DI KERANJANG

YANG TELAH DISEDIAKAN
KEMUDIAN TULIS DI BUKU PERMINTAAN ACC
( NAMA & NOMER WA YANG BISA DIHUBUNGI)
 KERANJANG BERKAS
(Laboratorium/ Radiologi & Surat Kontrol)