PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Gatot Subroto No. 5 Telp (0283)491301 Kode Pos 52419
SLAWI

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 0094 / SIPD UMUM II / 2022

Nama : Rani Fitria Anggraini
Alamat : Ds. Grobog Wetan RT/RW. 03/03 Kec. Pangkah Kab. Tegal
No. Telpon/HP : 81278920038/81379820038
Jenis Izin : SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM (SIPDU 02) - Kabupaten Tegal
Lokasi : Klinik Hj. Sumiyati, Jl. Raya Bogares Kidul, Desa Bogares Kidul, Pangkah, Kab. Tegal
Jenis Pengajuan : Daftar Ulang
Persyaratan :
1. Scan NPWP Asli
2. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
3. Scan Ijasah Asli
4. Scan Surat Laik Sehat Asli
5. Bukti Kepesertaan BPJS JKN-KIS
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu
8. Sertifikat Vaksinasi COVID-19
9. Scan KTP Pemohon asli
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm Berlatar Belakang Merah
11. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik
12. Scan STR Asli
13. Surat Permohonan Bermaterai

Slawi, 8 Agustus 2022

Penerima Yang Menyerahkan

( Rani Fitria Anggraini ) ( Yona Aliviasari, S. I.Kom )

NB :
1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan Kabupaten Tegal
2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar Perizinan akan diproses.