SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM TEST

( INFORM CONCENT )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP / Lainnya :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

saya setuju / tidak setuju * mengikutsertakan anak saya dan bersedia berperan serta
dalam :

“ TES KEBUGARAN JANTUNG PARU DENGAN METODE ROCKPORT “

Tes Kebugaran Jantung Paru dengan Metode Rockport adalah tes lari atau jalan
cepat sepanjang 1 km.

Tujuannya untuk mengetahui tingkat kebugaran siswa, meningkatkan perilaku

siswa dalam meningkatkan kebugaran jasmani, meningkatnya pengetahuan
siswa terhadap perlunya latihan fisik dan olahraga menjadi budaya hidup sehari-
hari, meningkatkan derajat kesehatan dan prestasi belajar siswa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

.........................., .............2022

Mengetahui, Yang Menyatakan

Penanggung Jawab Orang Tua Siswa,

…………………….. ……………………..

* coret yang tidak perlu