DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KINTAP

S['RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: L5 t V t aoll TU-PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas KINTAP menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama Jo t<O q'u"s Er.nlo '

Umur
Jenis Kelamin Lfltct - L&lcl ,

Pekerjaan
Alamat .{!. ee^F. P,frM r'4.O 1?
looz pess ?6t upr61.1**
tceq. tc{t}T/+p.
DENGAN HASIL PEMER
Keadaan Jasmani terdapat c€tftfPBAt K / KUe"qUe-B*(IX
Keterangan ini dibuat untuk M eurtvter E peFep-),e+nu,

Surat Keterangan ini berlaku 3 (tiga bulan) sejak tanggal dikeluarkan :

Tinggi Badan .i6t cm Dikeluarkan di : latN, tAr'

Berat Badan :t'I .Kg i ,i:i irjtf
,-,--..Jekanan Darah Hg
'1$funn
Gotongan Darah aA r
(1,

Ilfeilianr,
? u2ti

c li :".