DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN KINTAP

SIJRAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: L5 t V t aoll TU-PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas KINTAP menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama Jo t<O qll"sEt$o '

Umur
Jenis Kelamin Latct - t-ftlcl ,

Pekerjaan
Alamat S t. ee F DA M h,r .o lz ooz De'SS
r-'--- Y--' ?6 t u preXrl*Ou
tLbq. tutuw+p.' l
DENGAN HASIL PEMER
Keadaan Jasmani terdapat C{#fttPBAI K / KUEAAI.GBAK
Keterangan ini dibuat untuk Meuevret{r- peFep-)ner+,

Surat Keterangan ini berlaku 3 (tiga bulan) sejak tanggal dikeluarkan :

Tinggi Badan .i6t cm Dikeluarkan di : latfU tAr'

Berat Badan :5{ Kq i , il,f .?
rtt 3
,-,.-.,Jekanan Darah
Golongan Darah
'1$foi,
aA, (1,

Illeiliane
2 $2{}

t'
"i li