No.

Form :
CM/No.33/3/22 No. Rev :-

No. RM : L/P
Nama :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI
Assesmen awal Assesmen ulang
Faktor Resiko dan Tingkat risiko
Nilai Tgl…............. Tgl…............ Tgl…............ Tgl…............ Tgl…............
Jam…........... Jam….......... Jam….......... Jam….......... Jam…..........
Usia >70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak familiar) 1
Gangguan penilaian dalam ambulansi / transfer 3
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3
Delirium / disorientasi 2
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3
Inkontimensia urine 3
Adanya pingsan / hipotensi ortostatik 2
Riwayar gangguan pola tidur 1
Gangguan penglihatan / pendengaran 1
Berjalan dengan bantuan orang lain 3
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2
Menkonsumsi obat-obatan dibawah ini :
Lingkar obat yang dikonsumsi
Psikotoprika, diuretic, antihipertensi, anti-parkinson, 2
opioid, hipnotik, kardiovaskular, anti-asetas, laksatif

Jumlah Skor

Yang Melakukan Pengkajian

1. 0-4, maka resiko RENDAH

2. 5-8, maka resiko SEDANG
3. ≥ 9, maka resiko TINGGI