BERITA ACARA SERAH TERIMA DATA INDEKS KASUS

DARI DINAS KESEHATAN/PKM/RS SWASTA KEPADA KOMUNITAS

Berdasarkan pertemuan hari … Tanggal … Bulan … Tahun … mengenai kolaborasi pelaksanaan

Investigasi Kontak untuk bulan … di wilayah kerja SR/SSR/IU …, maka pihak Dinas
Kesehatan/Puskesmas/RS diwakili oleh:

1.Nama : …………………………………………………………

2.Jabatan : …………………………………………………………

3. Instansi : Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota / Puskesmas/RS ….

Bersama dengan perwakilan SR/SSR/IU Konsorsium Komunitas Penabulu STPI/ SR/SSR/IU Yayasan …,
diwakili oleh:

1.Nama : …………………………………………………………

2.Jabatan : …………………………………………………………

Menyepakati Data Indeks Kasus pasien TBC untuk bulan … sejumlah … dengan rincian sebagai Berikut:

No Sumber Indeks Bulan & Tahun Indeks Jumlah Indeks

1 Puskesmas Sehat Selalu Juni 2021 20

Berdasarkan data Indeks Kasus TBC bulan ini, maka Konsorsium Komunitas akan melaksanakan
Investigasi Kontak sesuai/merujuk pada petunjuk teknis yang berlaku. Adapun data lengkap per-indeks
kasus terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Data Indeks Kasus ini dibuat dan disepakati bersama untuk
ditinndaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

…………………,………………….

Konsorsium Komunitas/SR Yayasan Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota / Puskesmas/ RS ….

………………… ……………….