ea @CAR Life Insurance kepada Vth, PT AJ CENTRAL ASIA RAYA stan ASIA. 17 SLetjen S.arman Ka. 79 RAHASIA Sokarta Barat 11420 ‘021-563 7901; F: 021-563 7902, 563 7903 Erlonearcor ois wowwneareo ld Untuk Perhatian : CLAIM PROCESS DEPARTEMENT Pesinal: PEMBERITAHUAN KLAIM MENINGGAL, Dengan hornat Molalui surat ini, saya melaporkan pernal tersebut datas dongan ponjolasan-penjelasan gi bawah ini 1 (@) Nomor Pols (a) (©) Uang Pertanggungan ©) (6) Nama Pemegang Polis © (4) Nama Tertanggung @ (2) Tanggallahir Tertanggung (@. 2 (a) Nama yang mengajukan klaim @) (©) NIK (Nomor Induk Kepencudukan) © (©)Alamat © (@) Nomortelepon (8) (e) Hubungan dengan Tertanggung (ou 3. (a) Tanggal dan tempat Tertanggung meringgal (a) (©) Sebab meninggal © (6) Dalam hat meninggal karena menderita sak © ‘sebutkan nama ponyakitnya 4 (a) Apakan pernah memperoieh perawatan / @ ppengobatan untuk sakitnya yang terakhir ini? (©) Sobutkan nama dan slamat para dokter yang (0) ‘memberikan perawatan / pengobatan untuk sakitnya yang tersebut (a) datas ‘Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Penerima Mantaat dan/atau Yang Dituniuk (Benofciaries) alau penerima kuasa (Lampirkan Surat Kuasa), mengajukan klaim kepada PT. A.J. Central Asia Raya atas polis tersebut di ayes dan menyatakan bahwa keterangan yang diberikan adalah dengan sesunggunnya, Selanjuinya saya menyetujul: bahwa keterangan / pernyataan teruls dari (para) dokter yang merawat / mengobati Tertanggung dan bahan-bahan lain yang dianggap perlu oleh Penanggung merupakan dasar dan bagian dari bukti mengenai meninggalnya Teranggung; bahwa dengan aierikannya formlir ini atau formulriainnya sebagat pelengkap olch Penanggung tidak memastkan ! dapat dianggap disetujui pembayaran manfaat asurans Saya bersedia memberikan kuasa kepada Penanggung bilamana diperlukan oleh Penanggung untuk mendapatkan bukt-bukt yang cukup. ‘Apabila klaim ini val Nama Bark ‘Cabang Bank Kota [Nomor Rekening Nama Pemilk Rekening 1, mohon ditransfer ke rekening :*) « tanggat Yang mengajukan Kai, ) ccarosezorso100t * Bia nama pens rekening berbeda dengan narra Ponorma Manfoatdanfateu Yang Dtunuk (Benocaris) make harvs eset dengan surat Kuso bormotra dar Pamegang Pals kepada poms exaning bank ‘Member of Salim Group Melayani dan Melindung!