FORMULIRKELENGKAPAN DATA KAP PLUS ‘CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI {KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 07? |. DATA Paipabisiswa ink 81408270113] 0041 2 otk SiPdOS8 Er ize etois 2 Noma Darian Noel Bacon Temps air 2 — © Torepal lair ‘tac tahun 7 tio odg Shanes 8. Alamat aWtonk a. Lengah 3. RT/RW 10, Prois 1 1 ots aplaketta “SSlaten 22. Kecamatan oe 23. Katahan eee 14. Kode Pot aaa 15, Kets a: a: » 16. Bieneno ee a7. NP a 18, Mase Sra ents Seumor Hisop 19, NoHP Et rears 20. No Telepon = = 2. Aan Sot Ti ounorsenat onan 22. Toe lemat [Df Alomaturah 5] AtamatSesiatnPwe [Ef amatxancor —E] samottuson ‘amat ost) Amat Pat ‘Amat Sena 23. status TemptTngzl = [Ef GulandikPriedl ——[] i bt 28. Aga 2 Eo iinds— Cpprtetan aot - Fev ete” Atte 25, endian Bs | Ose me ome sw Ej Ejoranen isa Gls Elma 6, Disabiitas (Untuk Sus) = [—] Tuna Rungu { Tuli) Ey Tana ca EE fone wire on sn ea Fk) Tune rats (feterbltangan Mei ta rs east Pegenton Ot na conan (eee kombatpaTawatt 1 Nama Wa : 2. No. TPZ z Ste teivns, a Asean 4 nw 7 HOR 1g. B= OL con 5. Kartu Kebirgs SGI 721A B 6 Tempetiahi melee 7. Tonaal tai © IBD: ZG - CABG ST “ter ouan tan) & Jens Ketarin + Etnies Ez rerempuan 8. Aesma indy proestan [katoi pudha — E2tam — 10, Peteqaan PelojxMahassno [fou Rumah Tonga Pegawaiswasa [-]Wiraswesta Ehmirroia Penslinan Eegawai nese Ejlainiain 31 Nama bu Kandung Wall: PLEA 12, status Pemikahan LEitsjang —afienitah [ande/oude 1. Pendant = 80 2 31 ae A SMA [3 Oss 14 tostan/ooonean + Eftetap— onoer rena [Eft en 15. Aomat, Rt 02 arn 16 ermw 17 roi 18 co 18 keamatn 20. Kelantan 21 ode Pov 22 Status Tenpt Tinea! 23. No. HP 26, No, Telepon 25. Tipe Alamat‘M KONTAK DARURAT 4 2 8 Nama yang Dib {cclein Wat) No, dente obungan Alamat RT/RW Provinst ota ecamatan Keorohan 11 No, Telepon poet acia selatan. 7 19.830 10) orangtua Kandung/Te/anghat [J lpr dar itSuami SaudaraKandungTirvangkat ] AnakKandung/Tir/Anghat Swami: itera hratetnenek Semek bolicate me ut MOE yi petacta aunts: eee Sn 3589976SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atat:Biaya Pengelenggarcan Pendiaizan dan/ata Diays Pendidikan “Masuk Sekolah bagi Peserta Didik 7, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini ‘menerangkan bah: ‘Nama Peserta Didile Decay, ‘NISN BIBS fe Tn etc Seno) WaNeata steers cec Name Orne Tana: Eig SRC ‘Alamet Tempat Tin oF empat Tnaeal: ESC7RNEE Costa | 1. Bersedia memanfaatkan Bantuan Sostal. Bi Personal dan/atau Biaya ‘Penyelenggaraan Pendidikan dan/ata Baya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik dalam rangka menntut inna i ekolah sesui dengan ketencusn yang beri; 2. Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/stau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masule Sekolah bagi Pecerta Didik” melaisi satuan pendidikan sccara jujir traneparan, dan bertanggungjawaly, 3. Tidak menerimabentuan berupa Biaya Personal dan/atau Baya Penyelenggaraan Pendidikan dan ata: Biaya Pendidikan Masuk Sekolah beg eserta Didik , dari pemerintah lainnya, baile Pemerintal Pusst maupun Pemerintah Daeraly; dan 4. Apablla saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pemyataan ini, maka saya bersedi dixenskaan sankei berupa penarikan dan a sinkarta, 2 J 22.£22. Fagerina Bantuan ‘ye | IE eas pe Boel. B Varan Neal. i, rar Tug Wat, core yang tidak pertsSURAT FERMOHONAW BANTUAN SOSIAL BAYA PENDIDIKAN vawarta, A022... Kepada Yen Gubemur Daerah Khusus fbukota Jekora up. Kepala ama Satan Pendidian) a Vetere Yangteranda tngan Stew ink Nema Ant Suheni ne get ch geal RaUGEES bangak —~ ayes Gt laet ac i ooo Kecanmaa ealtene eo = ce Saver 2e seletea ‘Kode Pos. aaa Sen Teponne | BARGE =n Dengan inl anya mengivkan pemohonan Bantuan Sol Blaya Ponda: Baya Ferena, Bie Pogectpteah, Penn Ble Position SS esr i dart flare dak Mapa onak se ope aesoan ana ae Nama Dacian Noel Bavene, ie me hati at daulaols Mima“ “Zontiek parsag” Ratiata ieee Rijn “e810 tia. 1 E etrahan reota anes Kesamatan oe ‘Selak ~~ = Sate te Selakan cy Aifsaeniiioes, | Stel saloatn Bre sienge Keturahan fancotad — Kecamaean alia’ e Kota oa af Kode Pos (eee . Selsin data di eas, saya jugs melampirkan berks Fotokops Kartu Kelvarga sebanyac 2 (Gus) Sema Selanjutays saya menyatakan tidak keberatan data-data di tas diumumkan pada papan Peagumuman i Satan Pendidikan, intemet danata media crake scbags ean Penerima bantu DDemikian permotonss dan pemyats ‘saya uesplen teria kash, ‘siya, stas perhatian den bantusn Bapal bu, Pom 1 coret yang tidak pert J— = = Hr = 3 me = aa T | Spearman | —mamataere| a RT ROR reel {aeons ae sen aT oe eer a aed Sa Ea SomenTTNS E ct sales eras reabrabcaro Sa aaa Ta janes Saioa oT] ————woneewoataet =a a a ee or [enter bei wnor [| CS | [eee “ta 7 LEA DT sual mh ‘oa apy Ge eevageirasy serosa ‘ang vere Camano, ‘on ceo vamos ‘sy OnSAETISI AAS: steno ont tt “EMER meee va PLOT2TeTL29Ohe TE ON VOUVNTSY NLYVM b 7arHe7) NTE WEN