PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN BANTUR
DESA BANDUNGREJO
Jl.Raya Desa Bandungrejo Telp : (0341) 8702105 Kode Pos 65179
e-mail : desabandungrejo32@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /35.07.03.2007/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MARLIN
Jabatan : Kepala Desa Bandungrejo
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : ISNAINI RAHAYU
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya,01-02-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wisaswasta
NIK : 3578044102970004
ID DTKS :-
Alamat : Dsn Krajan Rt 17 Rw 04 Desa Bandungrejo Kecamatan Bantur
Kabupaten Malang

Berdasarkan hasil verifikasi dan peninjauan langsung, bahwa yang bersangkutan di atas adalah
benar-benar masyarakan dengan kategori tidak mampu/miskin, dan sedang dalam proses
pengusulan / terdaftar dalam DTKS/SISK-NG.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan JAMINAN KESEHATAN
DAERAH (JAMKESDA)

Demikian surat keterangan ini untuk menjadikan periksa, dan dipergunakan sebagaimana
mestinya..

Mengetahui, Bandungrejo, 02 September 2022

Camat Bantur Kepala Desa Bandungrejo

SRININGTYAS,S.Sos MARLIN
Pembina
NIP. 19650321 198603 2 014

Catatan :
⁎; terlampir hasil Screenshot DTKS/SIKS-NG