…………, ……………………

Hal : Permohonan SIK-TTK

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Biaya IZIN

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
di GRATIS
Gerung.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :………………………………………………………………………….
TTL :………………………………………………………………………….
No. KTP :………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
No. Telpon / Hp ………………………………………………………………………….
Email :………………………………………………………………………….
No. STRTTK :………………………………………………………………………….
Masa berlaku STRTTK sampai : ........................................... (tanggal bulan tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian ` : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Waktu Praktik / Kerja : Hari : .......................... Jam : ................. s.d. ...............

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Pemohon (TTK) mengisi surat permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) sesuai dengan Format.
2. Fotocopy STRTTK legalisir MTKP/Dikes Prov, dengan menunjukkan STRTTK asli;
3. Fotocopi KTP;
4. Fotokopi Surat Izin Operasional Sarana Tempat bekerja (Apotek/Toko Obat/Klinik)
5. Surat rekomendasi dari organisasi Profesi PAFI.
6. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan bagi TTK yang bekerja di
Apotek/Klinik/RS/Puskesmas.
7. Pas Foto diri 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
8. Map plastik Clear holder (min isi 20 lembar) warna Kuning

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

(………………………….…..)
Nama Lengkap