. a & KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Klaim Individual Pasien 02/01/2020 Kode Rumah Sakit 5171220 Kelas Rumah Sakit —:B Nama RS RSUD BALI MANDARA PROVINSI&QALT rif TARIF RS KELAS 8 PEMERINTAH Nomor Peserta 0002107618558 ./ Nomor SEP 0233R7790120V000001 4 Nomor Rekam Medis 02.56.65 ¥ ‘Tanggal Masuk 01/01/2020 ‘Umur Tahun ” Tanggal Keluar : 02/01/2020 ‘Umor Har 10149 Jenis Perawatan 21+ Rawat Inap ‘Tanggal Lahir 19/03/1992 of Cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter 3enis Kelamin 2+ Perempuan Los : 2hadt Kelas Perawatan 3+ Kelas 3 Berat Lahir se Diagnose Utama 080.9 Single spontaneous delivery, unspecified Diagnosa Sekunder Prosedur ‘ADL Sub Acute Hasil Grouping INA-caG 0-6-1341 ‘Sub Acute Chronic : Total Tarif 237.0 Single live birth 73.59 Other manually assisted delivery 90.59 Microscopie examination of blood, Other microscopic examination Z ADL Chronic ns PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 2 8822 1,640,800.00 0.00 0.00 0.00 41,640,800.00- i man a pe SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSUD BALI MANDARA PROV. BALI 2020-01-01 Peserta _: PBI (APBD) : 0002107618558 (MR. 02.56.65) ¥ CoB i : Ni Luh Putu Terisa Pumama Ins.Rawat :R.inap : 1992-03-19 Kelamin :Perempuan Kis.Rawat : Kelas 3 : 081237015641 Penjamin 2s Perujuk RSUD BALI MANDARA PROV. BALI 10sa Awal 080 - Single spontaneous delivery anSURAT KETERANGAN GAWAT DARURAT Yang bertanda tangan dibawah ini : ...........%....00 try, wanvussvevescensesessreeeessssusesssesesnssadequssrectonesssetsnsassesadscantets ‘Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa : | “RM NILURPUTUTERIBAPURNAWA) i} es 02.88.08 / 19001082 — iia: Tanggal Lahir .... Alamat ~ Dr: “Gr eK Lo bn ete Denpasar, Dokter Yang Merawat *) Coret yang tidak perlu | es side of AgSURAT PERMINTAAN DIRAWAT DI RSUD BALI MANDARA 6 A. Permintaan dirawat Yeh. Petugas admission ‘Mohon ditindak lanjuti permintaan dirawat inap pasien : . “Sitio Sint “eatiant UE 38 199 lr 7d + PEL Poe MH) (Mer By) WP. de. (ub Gp OF Depa, eae 2020) Dotter oS A. Kepastian tempat dirawat Vth. dokter sky Pasien tersebut diatas telah mendapatkan / tidak mendapathan,ruang perawatan Ruane : wn & © Ubram) Pembiayaan Biaya sendiri/ PIS PBI/ BPIS Non PBI/ Asuransi Lainnya sevarererneinns ;_UWA Mubitber ale a ns Hubungan dengan pasien :_ (ANU > a a “Gy Veen Sereuigen No. Tip 1 @NUF ON oe eet | ee Denpasar, ... 24.6. O1.2.4.2... Petugas : Ad wis, Pesten/ Penanggung Jawab‘JL By Pass Ngurah Rai No.648 Sanur Denpasar 80227 sud batimandaraggmall.com t dr. I. A. INDIRA MANDINE Wo. WM | mr | 02.56,65/ 28 Tahun dokter Wer Beg ASLZSLREM-000220 Ruangan RAWAT INAB 3 Fasten Ni IH GUTU TERIZA RURNAMA YANTHT Kamas SBPUN 2 ‘Aieeat BANIAR PEKEN SERANGAN ‘gl. Reg 31-Dec-19 Me ‘Tape Fasten Beas Wo. Kartu 0002107618856 § ‘Company + BRIS KESEHATAN Perawatan dari 31 Dec 2019 2/d 02 Jan 20. ——————rrrrrrrrrarininnnnnnnnn RINCIAN BIAYA TTndakan wor 133,000.00 % 1.00 ~ 133.000 OTE (Cardio Tocoyrati) P 91, 000.. 1.6 Gamat Darurat Umua/Gigi 60,000.00 X 1.00 = Memberii Obat in 20,000.00 X Mecawa: Infus 15,000.00 % DERMAFIX S IV (ONEMED) 1100 FACE MASK EAR LOOP 6 HOSPITECH 3-WAY sTOPCOC 1.0 i0 ow GD PATEEWr ADULT / DeWASA FINK: ONDOH BE 1,169.00 UIDOKAR 28 TugEKSI iesa{SUD BALI MANDARA : PEMERINTAH PROVINSI BALI uve RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA > & Jalan By Pass Ngurah Rai No.548 Sanur, Denpasar-Ball __No.Tolp : (0361)4400866, Fax : (0361)47% mail: rsud. wl RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY) Toller | an competi | NORM Tanggal MRS: Bhd Ml APD ae Doktor OPIP Utama 2 jp. NE Dokter Lain Yang: Morawat Oo POLIKLINIK Ook ia Rawat ap me er Pot fen, ered Rilicr en be =~ (ice AB -) ymerikeaan Fisk, Kondisi Umum: C)Baik CiSedang ClLemah (i Jolek Examination Ree ee pematazzn <2... xmnt Barat Baden (8): i Nadi: .D..ximnt Tekanan Darah he mmHg Sp0? Lea Yor Bor NY hag teeny Sara ir sop yes maar TE OS OMe Sree eon Pi w) 35 wey TH Pesaran FT (lal sy) Preco ie $ Komorbiditas Lain Oo ected Gea ee Prosedur Terapl Yeng Teleh Dikerjakan Therapeutic ime Bn C7? > SR RTS SA TTT A anti Tee aa; RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY) TolLat iia : connpenmut | NORM i Mlergy je pe Het Yang Telah Dibertkan . a Yang Herus uber Ven. Inetruksl Tindak Lanjut eee hn faa Kondisi dan = Kongiel dan Kondiet Umum: CiBek ClSedang Clemah ClJelek Pte cc Keluer RS ‘Suhu o Pemafasan ay admnt pee Nae PSamnt Tekanan Darah mtg Status Pasion Waktu Keluar RS Stowe 1D Meninggal s 48 Jan (3 Diruluk Kepada Die In = 48 hours Transfer to Meninggal = 48 Jam Pul Atas Permintaan Se ~A eee cine acess Die In = 48 hours: Kermatian O Faskes 4 Penyebab Cause Of Death Zs Pengobsten Dilenjutkan Iktinik RSUD Ball Recommendation Poliklinik Tujuan = Nama Faskes 1: Tanggal Kontrol ‘Se Lain-Lain : Berpergian: (Tar londemping Gdengan Pendamping Medis :DTempet Duduk Biase Okursi Rode OTidak Memertukan Pasien Memertukan [ bai Selama Rawat inep Nama Obst | Jmi [Dosis|Frekuersl ‘Obat Setelah Rawat Inap Cara Pemberian Nama Obat mt Frekuensi] Ops Po LC BnRSUD BALI MANDARA 7 2s, Ji. By Pass Naurah Rai No.548 Sanur Denpasar 80227 PARTOGRAF PURNAN) “-LONPUTU TERS 19031962 028668, 1 2 Thai e2Lrbeo es wenger COCK pew: Sh Pula Toe Sm ee may an a inp ew —aaa” Teak 25, Partai a angi (ntc):Ya Tbe "Ska Wok erghap.rkan yang akan Q i Prasat ai > 90 meet Dre qyees Yaiinls Res Somer vee 1710708 Ya, toa 7 a.k.a Saves ti worrem” pada sam Roan Chm akon tty ee 8 Nasal dita Veharitnypereatina ‘Gave dara Teak ‘28 a laseras perineum. err. ‘T Pendarshan OK Crs PMTCT Brive, watts oe «0, Masai an ob: . sienna trea ah,RSUD BAL! MANDARA ‘JLBy Pass Nqurah Rai No.648 Sanur Denpasar 80227 reud.balimandara@gmail.com Porat Ketrangan Lahr The Wari / Day ‘Tonge! / Oot Jom / Time Di Rumah Sok Umum In BALI MANDARA Generat Telah lahir seorang anak ° A baby wos born : Nome Anok / Child's Nome denis Kelomin / Sex Berot Badan Lohir / Weight Panjang Badan / Length Dilohirkan Oleh Ibu + Delivered by the Mother Nome / Nome No indentitas / Identity Number ‘Alomat / Address Usio / Age Don Ayah bayi tersebut « ‘And the Father is _Nome / Nome \e Indentitas / identity Number Alamat / Address Usie / Age BIRTH STATEMENT. NNO, 0001 /SKL/VK/INSIDAT.RSBM/1/2020 ‘Yoong bertanda tongon di bawch undersigned tai menerangkan dengan sebenorny: 1, bahwe below herewith truly state that ad + Rabu Wednesday + 1 Jonvart 2020 / Jonvory 1, 2020 2 3:21 / 3:21 Am BALI MANDARA + BY NY NILUH PUTU TERIZA PURNAMA YANTHI + Perempuan / Female +3330 gram / 3330 groms 51cm / 51 centimeters + NILUH PUTU TERIZA PURNAMA YANTH! + 5102075903920001 + JL. TUKAD SEMANIK NO.5, {BR/LINK.PEKEN,SERANGAN,DENPASAR SELATAN + 28Th / 28 Years Old + | MADE MUDITA + 171013112810033 + JL. TUKAD SEMANIK NO.5, BBR/LINK.PEKEN,SERANGAN,DENPASAR SELATAN + 39 Th / 39 Years Old 1. fanart 2020 1, 2020 (2 L i } dr. 1 ALISA, ‘MANDY MANUABA, M. Biomed, Sp-OG Sa Persalinan « srt Katengon Lh Boon merypakon Alte Kelhion on = This Bith Statement le "Ret A Birth CorificoteSIDIK TELAPAK KAKI KANAN (Right Foot Print) -SIDIK TELAPAK KAKI KIRI ° @ “eo, | TB GARITANGANTET SIDI BU JARI TANGAN IBU (Mother's Thumb Prin!) | TANGAN KANAN | JARI TANGAN KIRI Bt Mie oon SIDIK IBU JAR! TANGAN KIR! ‘SIDIK IBU JAR! (Right Thumb Print) (Right 0 ee |_— (Left Thumb Print)PEMERINTAH PROVINSI BALI RSUD BALI MANDARA INSTALAS! LABORATORIUM J). By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar - Bali Email; rsudbalimandara@gmail.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama asin: NILUH PUTUTERISA PURNAMA —Nolab + 19002360 No. RM + 025665 TglPengambilan Sampel_: 31-12-2019 224000 Talahir /Umur ; 19-03-1992 / 277 TolHasilSelesai + 31-12-2019 230000 Jenis Kelamin —: Perempuan ‘Asal / Ruangan + RUANG VK - IGD ‘Alamat - No. Telp : BANJAR PEKEN SERANGAN Dokter Pengirim + dr. CINDY AMANDA SHANDY 081237015641 ‘PEMERIKSAAN. ASIC SATUAN __NIUAT NORMAL KETERANGAN ___METODE ‘TOLOGI Golongan Darah ABO-Rhesus ‘Golongan Darah a8 Rhesus Post KOAGULAS! Waktu Pendarahan (BT) | 2°00" ment voo"-300" Woktu Pembekuan (CT) 10°00" meni ‘500° - 1500" Pemeriksa ‘de Nyoman Trisna Yustiani, M.KesSo.PK Penanggung Jawab . = eile "RSUD BALI MANDARAPEMERINTAH PROVINSI BALI RSUD BALI MANDARA INSTALAS! LABORATORIUM JI, By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar - Bali Email: rsudbalimandara@gmail.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM. ‘Nama Pasien —: NILUH PUTUTERISA PURNAMA —NoLab + 19002380 No. ROA + 025665 TgLPengambilan Sampel_; 31-12-2019 224000 Talahit /Umur 19-03-1992 / 27 TolHasil Selesai + 31-12-2019 23.0000 Jenis Kelamin _;Perempuan ‘sal / Ruangan + RUANG VK - IGD ‘lamat No. elp : BANJAR PEKEN SERANGAN Dokter Pengirim + dr. CINDY AMANDA SHANDY 081237015641 a _______———— PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN METODE JATOLOG! Hematologi Rutin wec 975 10°S/pL. 410-11.00 RBC 4.09 10"6/pL. 400-520 HGB L97 dt, 120-160 Rendah HoT L 204 * 35.0-47.0 Rendan mcv L719 fl 800- 100.0 Rendan CH L 237 po 260-340 Renda MCHC 33.0 g/dl. 320-360 PLT 215 10°S/pL. 150-440 ROW-SD 506 fe 370-540 ROW-CV H 198 % 116-148 Tinggi POW 124 nm 90-170 MPV wan 1 68-100 Tinggi FR 335 % 13.0- 430 PCT 024 % 015-050 NEUT# 678 10°34iL 1.50-7.00 LYMPH 1.55 10°S/yL 1.00-3.70 MONO# H 128 10°3/pL. 0.00-0.70 Tinga Eos# ont 10°3/uL. 0.00-0.40 BASO# 0.03 10°3/pL 0.00-0.10 NEUT% 696 * 500-700 LYMPH% L159 * 250-400 Rendah MONO% W134 %* 20-80 Tinggi! E0S% ats * 20-40 Rendan BASO% 03 * 00-10PEMERINTAH PROVINSI BALI RSUD BALI MANDARA INSTALASI LABORATORIUM 41, By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar - Bali Email : rsudbalimandara@gmail.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : NILUH PUTUTERIZA PURNAMA —No.Lab + 20000028 YANTHI Sie + 02.5665 TglPengambilan Sampel 01-01-2020 08:39:00 Tollabir /Umur 19-03-1992 / 27 TaLHasi Selesi + 01-01-2020 08:46:00 Jenis Kelamin + Perempuan Asal / Ruangan + RUANG VK ‘Alamat - No. Telp : BANJAR PEKEN SERANGAN Dokter Pen¢ +: dr. |. A. INDIRA MANDINI 081237015641 MANUABA, M. Biomed, SpOG PEMERIKSAAN, HASIL SATUAN __ NILA NORMAL. KETERANGAN __ METODE \TOLOG! ass ‘WBC H 17.25 40°3/L 410- 11.00 Tinggi Rec a7 toon 400-520 HB L 103 od. 120-160 Rendah eT Lots % 350-470 Rendah wev L723 800-1000 Rendan cH L 26 Po 280-240 Rendah MCHC we od. 320-260 Pur zat s0°9m. 150-440 ROW-SD 08 ft 370-540 ROW.-cv H 197 % 116-148 Togo! Pow 127 ns 90-170 Mev H 106 in 68-100 Tingoi Qe aus % 190-490 Pct 028 % 015-050 NeuT# H 1436 rom 4.60-7.00 Tingoi Lyte 4.20 10°9%uL 400-370 MoNo# H 164 s0-9ML 000-070 Tango! cose 002 tora 000-040 Baso# 0.03 1079IpL 0.00-0.10 NEUT® H 62 % 500-700 Tinggi LYMPH L 70 % 250-400 Renden MoNo% Hos % 20-80 Tinggi 08% Lot % 20-40 Rendah BASO% 02 % 00-10 Pemerksa ts Penanagung Jawad "RSUD BALI MANDARA