SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

PADA POLITEKNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Non Reguler pada PIP. Makassar di lingkungan Kementerian Perhubungan yang saat ini saya ikuti dan
sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....................... ,.....................................
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-