Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Bidan (SIPB) di
Mandiri SINGAPARNA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Yukeu Siti Rokayah, S.Tr.Keb
Tempat Bekerja : Puskesmas ......................................................
Bidan Desa : Desa.................................................................
Alamat Rumah (KTP) : Jl. ……………………………., Kp. ………………….. RT.….. RW……
Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Telpon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
STR berlaku sampai : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
untuk tempat praktik di :
1. Puskesmas/Polindes : ...........................................................................
Alamat : .....................................................................................
…………………………………………………………………………………
2. Praktek swasta
Alamat : .......................................................................................
…………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku.
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(IBI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota IBI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Bidan PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Bidan Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
12. NIB (Nomor Induk Berusaha) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri;
13. Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri;
14. Scan ASli PDF Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) untuk praktek mandiri
permohonan baru;
15. Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
untuk praktek mandiri;
16. Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas
setempat untuk praktek mandiri;
17. Scan Asli PDF Daftar Alat – alat Medik, Non Medik dan Obat-obatan untuk praktek
mandiri;
Demikian permohonan ini saya buat dengan data data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon ,
Meterai 10.000
.....................................
Tasikmalaya, 5 Agustus 2022
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Bidan di Instansi di
(Bukan Praktek Mandiri) SINGAPARNA
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat kerja
di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
Pemohon ,
Meterai 10.000
-----------------------------------------
SURAT KETERANGAN DARI PUSKESMAS
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………..
Desa …………………..…. Kecamatan …………………
Kabupaten Tasikmalaya
Kepala UPTD
Puskesmas ………………………….
(…………………………………….……….)
NIP.
SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak
mengganggu tugas kedinasannya.
HADIANA, S.Kep.Ners
NIP. 19681027 198812 1 001
PETA LOKASI PRAKTEK BIDAN SWASTA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
DAFTAR PERALATAN MEDIS PRAKTEK BIDAN SWASTA
Alamat : Jl. …………………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
DAFTAR OBAT-OBATAN PRAKTEK BIDAN SWASTA
Alamat : Jl. …………………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI LINGKUNGAN
Kami selaku tetangga :
1. Pemilik Rumah/Bangunan sebelah kiri : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
2. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah kanan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
3. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah depan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
4. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah belakang : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………, …………………………………….. 20…
(…………………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui :
Camat Kecamatan .............................. Kepala Desa/Kelurahan ..............................
(…………………………………….) (…………………………………….)
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat kerja
di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
Pemohon ,
Meterai 10.000
-----------------------------------------
SURAT REKOMENDASI ATASAN TEMPAT BEKERJA
Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak
mengganggu tugas kedinasannya.
Hadiana, Skep.Ners
Nip. 19681027 198812 1 001
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu