Nur Indah Permata Sari

1335130117 – PLB A 2013

INSTRUMENT IDENTIFIKASI ANAK DENGAN ADHD

No Karakteristik 1 2 3 4 5 Keterangan
ADHD Inattentive subtype

Membuat kesalahan ceorboh dalam sekolah,

1.
pekerjaan atau kegiatan lain
Tidak bisa memusatkan perhatian
2.  Dalam sekolah maupun bermain
 Banyak melamun
Tampak tidak mendengarkan bila diajak
3.
bicara secara langsung
4. Menyelesaikan tugas-tugas
Tidak teratur
 Tidak mengikuti instruksi (bukan
5. karena tidak memahami instruksi)
 Sulit mengatur tugas dan kegiatan

6. Terganggu oleh rangsangan dari luar

kehilangan sesuatu
 kehilangan hal-hal yang diperlukan
7. untuk tugas-tugas atau kegiatan
(misalnya, mainan, tugas sekolah,
pensil, buku, dll)
Menghindari tugas-tugas (tugas sekolah
maupun tugas lainnya)
8.  Menghindari tugas terutama yang
memerlukan usaha mental (seperti
sekolah atau pekerjaan rumah)
9. Bingung
Pelupa
10.  Mudah melupakan suatu hal-hal seperti
benda-benda yang ia bawa
11. Kesulitan berorganisasi

ADHD Hyperactive-Impulsive subtype

Gelisah
1.  Menggeliat di kursi
 Kaki dan tangan terlihat tak bisa diam
Meniggalkan tempat duduk didalam kelas
atau situasi lain
2.  kesulitan untuk tetap duduk
 berjalan-jalan disekitar secara
berlebihan
3. Berlarian berlebihan
Memanjat atau naik-naik pada suatu objek
4.
secara berlebihan
5. Sulit bermain dengan tenang
6. berbicara berlebihan
Tidak bisa diam seolah-olah dikendalikan
7.
oleh motor
8. Memberi jawaban sebelum pertanyaan selesai
Tidak sabar
 Tidak bisa menunggu giliran salah
9.
satunya dalam permainan.
 Menyela
10. Mengganggu teman (menjahili teman)
11. Bertindak dan atau berbicara tanpa berpikir
Berganti aktifitas dari satu aktifitas ke
12.
aktifitas yang lain
13. Ketika tidur sulit diam (berguling-guling)
Menyentuh dan bermain dengan segala
14.
sesuatu yang mereka lihat
15. Sulit mengendalikan emosi
Keterangan :

 1 = Tidak pernah
 2 = pernah
 3 = jarang
 4 = Sering
 5 = selalu
 IDENTITAS ANAK

NAMA : …………………………………………………….. …. L / P

JENIS KELAINAN : ……………………………………………………………………………..

TEMPAT TGL. LAHIR : ……………………………………………………………………………..

STATUS PENDIDIKAN : KELAS ………….. SEKOLAH: ……………………………………….

ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..

TARAF/TINGKAT KECACATAN : ……………………………………………………………………

WAKTU TERJADINYA KECACATAN : ………………………………………………………………

PENYEBAB KECACATAN : ……………………………………………………………….

ANAK KE …………… DARI ……….. SAUDARA.

SAAT INI TINGGAL BERSAMA ………………………………

DATA ORANG TUA

AYAH IBU

NAMA

UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ADAKAH KECACATAN Ya / Tidak Ya / Tidak

DATA SAUDARA KANDUNG

NO NAMA L/P UMUR STATUS KECACATAN

(adik/kakak) (ada / tidak)

ALAMAT TINGGAL (ORANG TUA)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
 CATATAN LAPANGAN

(OBSERVASI)

No. :
Hari, tanggal : Jam :
Tempat :
Kegiatan :
Observer :
DESKRIPSI REFLEKSI/COMMENT

REFLEKSI/COMMENT KESELURUHAN
 CATATAN LAPANGAN

(WAWANCARA)

No. :
Hari, tanggal : Jam :
Tempat :
Kegiatan :
interviewer :
Interviewee :
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah peserta didik daat duduk dengan mandiri
dengan tenang atau berjalan-jalan dikelas?
2. Apakah ada kontak mata? Jika ya berapa lama?
3. Bagaimana rentan perhatian peserta didik? Panjang
atau pendek, sebutkan lama dan kualitasnya!
4. Bagaimana pemahaman peserta didik terhadap
instruksi yang diberikan?
5. Bagaimana daya tangkap peserta didikterhadap
materi yang telah dberikan?
6. Bagaimana pelaksanaan tugas peserta didik?
7. Bagaimana kepatuhan peserta didik?
8. Apakah peserta didik suka menggangu teman saat
kegiatan pembelajaran?
9. Bagaimana sikap atau perilak peserta didik jika
keinginan tidak dikabulkan?
10. Apakah peserta didik sering marah, berteriak atau
mengamuk?
11. Apakah peserta didik melakukan tindakan impulsif
atau destruktif?
12. Apakah peserta didik mudah menyesuaikan diri
dengan orang atau tempat yang baru untuknya?
13. Aapakah peserta didik menolak bahkan menangis
bertemu dengan orang yang baru dikenalnya?
14. Apakah peserta didik mempuyai minat bermain dan
dapat bermain dengan teman sekelasnya?
15. Apakah peserta didik sulit mengedalikan emosi?
REFLEKSI/COMMENT KESELURUHAN