PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD BANGKA TENGAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Merdeka By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181
Email : rsudbangkatengah@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN SUMBER INFORMASI OBAT

UPTD RSUD BANGKA TENGAH

Berikut telah diserahkan Jolly Box kepada Kepala Ruangan atau yang mewakili agar dapat
dipergunakan untuk tempat penyimpanan obat High Alert Milik pasien yang dirawat di
ruangan. Serta diharapkan masing-masing ruangan dapat menjaga dari kehilangan dan
kerusakan.

No. Nama Barang Tanggal Ruangan Jumlah Nama Paraf /

Penyerahan Barang Penerima Tanda
Tangan
1. Jolly Box

2. Jolly Box

3. Jolly Box

4. Jolly Box

5. Jolly Box

6. Jolly Box

7. Jolly Box

8. Jolly Box

9. Jolly Box

Koba, 16 September 2022

Kabid. Pelayanan Medik dan Kepala Instalasi Farmasi
Kefarmasian

Aries Noordiyanto, SKM Eni Sriyana,S.Farm.,Apt

NIP. 197403271996031002 NIP. 198405032010012014