Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Kepala Dinas Kesehatan

Jabatan Fungsional Asisten Apoteker Kabupaten Kediri.
Di –
KEDIRI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Setyorini
NIP : 19811029 200312 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
No. Telp : 085235144524
Email : dyahloveianeza@gmail.com
Instansi : UPTD Puskesmas Tiron

Sesuai dengan Permenkes Nomor 18 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Uji

Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk
menjadi Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Asisten Apoteker pada bulan Oktober
Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan uji kompetensi
2. Surat rekomendasi Pimpinan peserta untuk mengikuti uji kompetensi
3. Surat Pernyataan Peserta Uji
4. Kartu ujian
5. Fotocopy KTP
6. Pas photo berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
7. Materai Rp.10.000
8. Ijazah terakhir (asli dan foto copy)
9. STR (asli dan foto copy)
10. SIP/SIK (asli dan foto copy)
11. SK Jabfung jenjang terakhir (asli dan foto copy)
12. SK pangkat terakhir (asli dan foto copy)
13. SKP satu tahun terakhir bernilai baik (asli dan foto copy)
14. PAK (Penetapan Angka Kredit) (asli dan foto copy)
15. Sertifikat workshop/ seminar 3 tahun terakhir
16. STTPL pelatihan 3 tahun terakhir
17. Laporan kegiatan harian/Logbook laporan butir kegiatan Jabfung
18. Rekaman Asesmen Uji Kompetensi
19. Penghargaan yang relevan bidang kesehatan
20. Karya Pengembangan Profesi
21. Portofolio
22. Formulir penilaian Uji Portofolio Individu (identitas pemangku jabatan fungsional,
riwayat pendidikan dan pelatihan, pelatihan/ workshop/seminar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Saya yang mengajukan permohonan,

(Dyah Setyorini)
NIP. 19811029 200312 2 009

01.00/KS.UKOM.JF.2022