DAFTAR TILIK

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

001/IGD/IV/2022 00 1/1
  Ditetapkan oleh :
RSIA SAYYIDAH Direktur RSIA Sayyidah Dompet Dhuafa
DOMPET DUAFA Tanggal Terbit :

06 April 2022 dr. Woro Murdiastuti, MM

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksana :

No Langkah Kegiatan ya Tidak TB

1. Apakah petugas mengucapkan basmallah sebelum memulai
kegiatan atau Tindakan
2. Apakah pasien datang di terima oleh petugas IGD
3. Apakah dilakukan tanda tanagan infome consend (persetujuan
Tindakan) oleh pasien/keluarga pasien
4. Apakah petugas IGD melakukan cucitangan sebelum dan
sesudah Tindakan yang dilakukan
5. Apakah di IGD dilakukan anamnesa singkat
6. Apakah pasien diperiksa berdasarkan keadaan umumnya
7. Apakah pasien diperiksa dengan segera untuk menentukan
derajat kegawatannya oleh dokter/paramedis di IGD
8. Apakah pasiendibedakan menurut kegawatannya dengan
memberikan kode warna :
a. Hijau untuk pasien tidak gawat dan tidak darurat
b. Kuning untuk pasien yang darurattidak gawat dan
gawat tidak darurat
c. Merah untuk pasien gawat darurat
d. Hitam untuk pasien yang telah meninggal dunia
9. Apakah pasien mendapatka prioritas pelayanan dengan urut
warna : merah, kuning, hijau, hitam
10. Apakah petugas mendokumentasikan identas pasien, hasil
pemeriksaan, Tindakan yang telah dilakukan dan evaluasi
Tindakan.