Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pe Kasus Hepatitis Akut Yang Tidak Diket

    Diunggah oleh

    Amalia Mulyanata
    7 tayangan3 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan3 halaman

    Form Pe Kasus Hepatitis Akut Yang Tidak Diket

    Diunggah oleh

    Amalia Mulyanata

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    LAMPIRAN

    FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI


    HEPATITISAKUTYANGTIDAKDIKETAHUIETIOLOGINYA
    (ACUTEHEPATITISOFUNKNOWNAETIOLOGY)

    NamaFasyankes : TanggalWawancara :

    TempatTugas : HPPewawancara :

    NamaPewawancara :

    A.IDENTITASPASIEN
    Namapasien :… Kriteria*: KasusKonfirmasi
    NIK :… Kemungkinan(Possible)
    Epi-linked
    Namaorangtua/KK :…
    No. HP :…
    Umur:…tahun,…. □ Laki-laki
    TglLahir:..…/................/…… Pekerjaan:
    bulan □ Perempuan
    Jalan/Blok :… Kecamatan :…
    Alamat RT/RW :… Kabupaten/Kota :…
    (domisili) Desa/Kelurahan :… Telepon/HP :…

    B. INFORMASIKLINIS
    Tanggalpertama kalitimbulgejala:….

    Gejala Ya/Tidak/TidakTahu Tanggal Keterangan


    Demam : Ya TidakTidakTahu ….0CRiwayatDemam
    Jaundice : Ya TidakTidakTahu
    Diare : Ya TidakTidakTahu
    Mual :Ya TidakTidakTahu
    Muntah : Ya TidakTidakTahu
    Nyeribagianperut : Ya TidakTidakTahu
    Perubahanwarnaurin
    : Ya TidakTidakTahu
    (gelap)
    Perubahanwarnafeses
    : Ya TidakTidakTahu
    (pucat)
    Pruritis(gatal) : Ya TidakTidakTahu
    Arthralgia/myalgia : Ya TidakTidakTahu
    Hilangnafsumakan : Ya TidakTidakTahu
    Malaise/lethargy
    Lainnya,sebutkan :……………………………….
    KondisiPenyerta
    GangguanImunologi :Ya Tidak
    Gagal Hati Kronis :Ya Tidak
    COVID-19 :Ya Tidak
    Lainnya(sebutkan) :…
    Apakahpasiendirawatdirumahsakit :Ya □Tidak

    BilaYa,NamaRSterakhir :…
    TanggalmasukRS terakhir :…
    Ruangrawat :…
    PerawatanICU :Ya □Tidak
    Obatyangdiberikan :…

    Jikaada,nama-namaRSsebelumnya :…
    Statuspasienterakhir :Sembuh  MasihSakit □Meninggal,
    Tanggal:…

    C.INFORMASIPEMERIKSAANPENUNJANG
    Jenis Tanggal Tempat
    No. Sampel Patogen Hasil
    Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
    Laboratoriumkonfirmasi
    VirusHepatitisA
    VirusHepatitisB
    VirusHepatitisC
    VirusHepatitisE
    PCR
    Adenovirus
    1 Darah Enterovirus
    CMV
    EBV
    Metode SGOT
    Kinetik
    Enzimatik SGPT
    Usap SARS-Cov-2
    2 PCR
    Tenggorokan Adenovirus
    Pemeriksaan Lain
    1 Feses
    2 Urin
    3 Serum
    Lain,
    4
    sebutkan
    D.FAKTORRIWAYATPERJALANAN,KONTAK,PAPARAN,DAN
    Dalam14harisebelumsakit,apakah
    1 memiliki riwayat perjalanan dari luar :Ya Tidak TidakTahu
    negeri?
    Tanggal
    Negara Kota TanggaltibadiIndonesia
    Perjalanan

    Dalam14harisebelumsakit,apakah
    memiliki kontak dengan kasus
    2 :Ya Tidak TidakTahu
    konfirmasiatauorangyangbergejala
    sama?
    Nama Alamat Hubungan TglKontakPertama TglKontakTerakhir

    3 Dalam14harisebelumsakit,darimanasajasumbermakananyangdikonsumsi?
    Makananyang
    TempatPaparan Ya/Tidak/TidakTahu TanggalKonsumsi
    Dikonsumsi
    Kantin :Ya Tidak TidakTahu
    Pesta :Ya Tidak TidakTahu
    Penjaja :Ya Tidak TidakTahu
    Ransum :Ya Tidak TidakTahu
    ApakahpernahterkonfirmasiCOVID-
    :Ya Tidak TidakTahu
    4 19?

    JikaYa,Sebutkantanggalterkonfirmasi:…
    Apakahsudahmendapatkanvaksin
    5 :Ya Tidak TidakTahu
    COVID-19?
    Dosis

    JenisVaksin

    INSTRUKSI:
    • Semuapertanyaandalamformuliriniharusdiisi,tidakbolehadapertanyaanapapunyang kosong/tidak
    terjawab.
    • Untukpertanyaandenganpilihanjawaban“Ya/Tidak/TidakTahu”,pilihsalahsatujawabansaja

    Anda mungkin juga menyukai