SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syiddatul Budury

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Simopomahan Baru 2 No 18 Surabaya. RT
01 RW 05 Kel. Simomulyo Baru Kec.
Sukomanunggal Surabaya 60181.

2. Nama : Ratna Yunita Sari

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl bulak banteng baru gang kenanga no 18,
60127

3. Nama : Arganiati Yunast . I

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Perum Laguna Indah Blok E no 34 pejagan
Bangkalan

4. Nama : Alimatus Sa’diyah

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Babadan 14-A/5, RT 15, RW 05, KEL
Gundih, Kec Bubutan Surabaya ,60172

5. Nama : Nurul Hasanah

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl.blora 1 RT.20 , pasar baru, balikpapan ,
kalimantan timur , 76113

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya
kepada : Nama : LPPM Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (LPPM UNUSA)
Alamat : Jalan Raya Jemursari No.51-57 Surabaya Jawa Timur 60237

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Karya Audio Visual (karya
rekaman Video) yang berjudul Edukasi Perawatan Pada Pasien Soft Tissue Tumor
(SFT) untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta dan Desain Industri, Direktorat
Jenderal Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemegang Hak Cipta Surabaya, 28 Januari

2021
Pencipta

(Achmad Syafiuddin) ( Syiddatul

Budury)

Pencipta

(Ratna Yunita Sari)

Pencipta
(Arganiati Yunast . I)

Pencipta

(Alimatus Sa’diyah)

Pencipta

(Nurul Hasanah)