REKAPITULASI LAPORAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN NATARU

Tanggal / Hari :

KORBAN KONDISI KORBAN

NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN JAM TANGGAL

< 5 th > 5 th LUKA
JUMLAH MENINGGAL
RINGAN-
L P L P BERAT
SEDANG
1

10

11

JUMLAH
 REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN PENYAKIT
DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN NATARU

Tanggal / Hari :

PENDERITA KONDISI PEN

< 5 th > 5 th
NO JENIS PENYAKIT RAWAT
JUMLAH
L P L P JALAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 ISPA dan Gangguan Pernafasan
2 Hipertensi
3 Gastritis dan Dispepsia
4 Diare
5 Myalgia - Fatigue
6 Konjungtivitis dan Iritasi Mata
7 Observasi Febris
8 Dermatitis
9 Jantung
10 Cephalgia
11 Lain-lain :
a. Arthritis
b Influenza
c. Batuk
d. Malaise
e. Kolik renal
12 Kontrol Kesehatan
JUMLAH
N PENYAKIT
ATAN NATARU

KONDISI PENDERITA
RUJUK KE
PUSKESM MENINGGAL
RS
AS
8 10 11