@ mie vata oe Checklist Porsyaratan an nee Sura en Praktik Blan (SIPB) eup bd at Noma ‘SHL_ERAWAT] Sie. Keb ss NK 1URIOIys039CCEO! Tompal tango! latie ; KENOawl, & ABUITUS 1096 _ Hononer, ‘Alamat ‘ |. WAODE HADL UA. KALIWANGGU For BONGGOEVR Koo, WUA =WUR Kodc Poe_@3N8 No, TelprkP 022-' 0301 __ Ema pSriekawagsrs@gimaiticom Periyar a] ket 7 Faas GB ST) yg ash Ea en aT | AUTR: fterpe baa MTKP; E| Fel Kans Tanda Pendudik (RTP) dan sal Ralerangan doris] ay RTP baka Kota Kendori) iv J. Sura panyataan Rea soma dengen deklerspestal obsierrk don geology (Rhus untuk pra idan mani [Sat aaa Ga Bran EAT eine Tae Tal Baby wa] ese: 5] Sura Reorangar hat Gan doar Yong meme aah AR, v 6 | Retomendasl dav ergarteal profes! Koa Renders v 7 | ina Totae dan onan bar aen lempal paRK (unt pak andi | Pas oe benwarrauhuran 8 om 1 Lebar dan Sd (Terie) 7 ig Bers: Pelugas panarggungiawso —| —Tgiam Derma | Yalan Ponyelesaian Patt Fier fics | Peivaos Roodnas Tein = a Pekges St | STi fois Sane 7 eR ] sun 3_[Peugss Penmapan | Potugpe eobierep Sh [Fant of Wakiu Peryelesalan Baya Rovibusi Wasa Beda 3 Hari Keri (Feskes) ae 5 Hori Ker (Mandir) ee Sesual STR Caiatan: et: Mchon mentereataten epobia penn dtong bh erst a etev mentor hambatan dom arghah wove. Dipindai dengan CamScannetoO i cy iP Formutir Lined PRRMIO NAN DINAS PENAN: sl Aerewanansan ] SURAT UZIN PRAKTIK (SIP) IIDAN PELAYANAN TeRpaDU SATU PuNTU Perinal + Perens Befmenenan Surt iin Prati (Sip) Kepada Yih, ‘Kepale Dinas Penanaman Modal Don Pelayanan Terpadu Satu Plu KetaKenderi h- Kenda Dengan hormat, ‘Yang bertandatangen di bawah in Nama Lengkap SAL EK AWATI, STrekeb Alamat Rumah SL WAObe HROL Ue. KAUWANGG Tempat/Tanggel Lahir —-:_Kenpnel, 3 Amustup 1996 0 JIN. GELGJEN A. SUGIANTO 10.25 _KENOARI ‘Sehubungon dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sosual dengan checklist persyaratan ‘Surat Izin Praktik (SI?) Bidan. ‘Adapun deta yeng tordapat dalam lampiran dokumen permohenan Surat Izin Praitik (SIP) Bidan ini adaiah Benar dan Sah. Apablia dikerudian hari ditemukan bahwa cokumon yang telah saya berkkan tllak benar, maka saya bersedia cikenakan sanksi sesuai dengan peraluran dan katentuan yang berlaku. Demikian permohenan dan pemnyataan ini saya buat dengan sebener-benamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Sapak / Ibu, saya ucapkan terime Kasih Kendati, 1S. AGUSTUS, Cone ‘Yang bermonon, sat SRL EKAWATI, Dipindai dengan CamScannetSURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK Yang berlandatangan dibaweh in, Nama Lengkop SA eye ay S.Tr_ Keb TempavTanggalLahir —:_Kenpar, 3 Agustus 1996 a ‘Alamat Rumah AL taope aor (A. kAuweey ‘Menyatskan thie tempat pratt saya adalah di: 1, TempatPraicic he 1 (eotu) +P a :NDARI ‘Ata Prat 2A. GIANT NL maa KAneu Kebixota_KeNMAel___ vita vues ta Cm ty gum Cag) (rangi ttoeepy SY 2, TerpatPralth ke 2 (dv) ‘ana Prk ve er, rear, va Jom rai (orampioteeepy SIP) ‘Damian Surat Pemyetaan Il saya buat dengan saber, L o Dipindai dengan CamScannet