FORM PENGISIAN DATA INDUK PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2022/2023

SMKN IHYA' ULUMUDIN SINGOJURUH

Nama Lengkap : TEUNGKU RADITYA PUTRA Tempat Lahir Ayah
Nama Panggilan : RADIT Tanggal Lahir Ayah
Jenis Kelamin : Laki-laki Masih Hidup / Meninggal Tahun
Hobi : SEPAK BOLA NIK. Ibu
Cita-cita : SEPAK BOLA Nama Ibu Kandung
No. KK : 3510201502210001 Tempat Lahir Ibu
NIK : 3510202507060002 Tanggal Lahir Ibu
No. Registrasi Akta : 3907/2006 Masih Hidup / Meninggal Tahun
NISN : 0061430683 NIK. Wali
Tempat Lahir : BANYUWANGI Nama Wali
Tanggal Lahir : 2006-07-25 Tempat Lahir Wali
Agama : Islam Tanggal Lahir Wali
Kebutuhan Khusus : Tidak Masih Hidup / Meninggal Tahun
Alamat Jalan : JL TEMUGURUH Tinggi Badan
RT : 06 Berat Badan
RW : 01 Anak Ke
Dusun : KARANGANYAR Jml Saudara Kandung
Desa : KARANGSARI Jml Saudara Tiri
Kecamatan : SEMPU Jml Saudara Angkat
Kabupaten : BANYUWANGI Status Anak
Kode Pos : 68468 Golongan Darah
Garis Lintang : -8.348126723392275 Riwayat Penyakit
Garis Bujur : 114.1800723951019 Kelainan Jasmani
Tempat Tinggal : Bersama orang tua Lingkar Kepala
Transportasi : Kendaraan pribadi Waktu Tempuh Ke Sekolah
No. HP : 085707031541 Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah
No. Telp : 085707031541 PIN Pendaftaran
Email : teungkuradityaputra@gmail.com Nama SMP/MTs
SKTM : Alamat SMP/MTs
KKS : No Peserta UN SMP/MTs
KPS : Tahun Lulus
KIS : Lama Belajar
Kewarganegaraan : INDONESIA Pindahan Dari Sekolah
Bahasa Sehari-hari : Bahasa jawa Alasan Pindah
NIK. Ayah : 3510200311820002 Diterima Di Kelas
Nama Ayah Kandung : HARI SUSANTO No HP Ibu
No Hp Ayah : 085259675679 No HP Wali

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa, data yang saya isi pada form diatas adalah benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 07 Jul 2022

(TEUNGKU RADITYA PUTRA)