FORMULIR ISIAN DATA PERSONIL

PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PERORANGAN

BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA

Nama Instalasi Radiasi : INSTALASI RADIOLOGI RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN

Nama Lengkap : SULESTYO CATUR SAPUTRO.AMD.RAD

No. Personil : __________________________( Jangan Diisi )

Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : MAGELANG, 20 NOVEMBER 1989

Pendidikan Trakhir : DIII RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI POLITEKNIK SEMARANG

Pekerjaan di Instansi : 1. Dokter Spesialis Radiologi 4. Operator Kamar Gelap

2. Radiografer 5. Elektromedis Radiologi

3. Fisikawan Medis 6. Administrasi

Alamat Rumah : TIDAR SAWE RT.3 RW.2 MAGELANG

Mulai Kerja : AGUSTUS 2010

Kerja di Instansi Radiasi Lain : _______________________No. Personal_________________

_______________________ No. Personal_________________

_______________________ No. Personal_________________

(Boleh lebih dari satu / jika ada)

Demikian Data di atas saya isikan untuk dipergunakan sebagai Database Pelayanan Pemantauaan Dosis
Perorangan di Balai Pengamatan Fasilitas kesehatan Surabaya.

TARAKAN, 22 NOVEMBER 2011

( ______________________________ )

NIP :