VISUM ET REPERTUM

No. 246/J14010/2020-SO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Yuyun Amalini, sebagai dokter Rumah Sakit
Pertamedika Tarakan menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepala Kepolisian
Resort Tarakan. Dalam suratnya tanggal Lima Januari tahun dua ribu dua puluh satu nomor :
VER/17/I/2021/SPKT, maka pada tanggal Lima Januari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul
empat lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Rumah Sakit Pertamina
Tarakan,telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia dua puluh delapan tahun,yang
menurut surat pemintaan visum tersebut mempunyai identitas sebagai berikut :

Nama : Hendra Bin Yakub--------------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : Malaysia, 25-12-1992---------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-
Laki---------------------------------------------------------------------------------Agama :
Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta--------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Aki Balak Rt. 056 Kel. Karang Anyar Kec. Tarakan Barat Kota
Tarakan -----------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------

1. Keadaan Umum : Kondisi korban datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada respon
dengan keadaan umum tampak pucat dengan tanda-tanda vital : ----------------------------------
a. Tekanan darah :120/80------------------------------------------------------------------- ------------------
b. Nadi : 88 ---------------------------------------------------------------------------------------
c. Pernapasan : 22 ---------------------------------------------------------------------------------------
d. Suhu : 36.5⁰c -----------------------------------------------------------------------------------

2. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------------- ---

a. Daerah Perut : Luka tusuk dibagian perut sebelah kanan, Panjang luka ± 2 cm

3. Pemeriksaan Penunjang : -----------------------------------------------------------------------------------

 KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia dua puluh delapan tahun
yang sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum -------------------------------------------------------

Ditemukan luka tusuk di bagian perut kanan ukuran Panjang luka 2 cm, Akibat benda tajam .
Dengan Diagnosa : Vulnus Punctum regio abdomen.--------------------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya
dengan mengingat sumpah jabatan dan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP).

Tarakan, 5 Januari 2021

Dokter yang memeriksa

dr. Yuyun Amalini