SERAH TERIMA DOKUMEN

Pada hari ………….., Tanggal …………………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan
Usia : 44 Tahun
NIK : 3171040201780002
Alamat : Perum. Gerbang Permai Pamungkang, Cirebon, Jawa Barat

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (1)

Nama : Dedy Suparno

Usia : 51 Tahun
NIK : 3175023001710008
Alamat : Jl. Salemba tengah No. 63, DKI Jakarta

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (2)

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen milik Almh.
Siti Thamrina kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
1. KK ( asli )
2. Buku Nikah ( asli )
3. Akte Kematian ( asli )
4. Buku Rekening
5. Kartu ATM
6. Fotocopy Kartu BPJS Ketenagakerjaan
7. Fotocopy KTP
7. Surat Apply untuk Jaminan Pensiun

Demikianlah surat terima dokumen ini dibuat oleh kedua belah pihak, keterangan dokumen
tersebut dalam kondisi baik dan sebenar – benarnya. Setelah penandatanganan surat serah terima ini,
maka semua barang yang telah dijelaskan diatas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. PIHAK
KEDUA yang akan menjaga / memelihara dokumen tersebut dengan baik dan digunakan sebaik –
baiknya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

( Dedy Suparno ) ( Ridwan )