Tarakan, 26 Maret 2021

Kepada Yth,
Asuransi PLN UIW
KALTARA
Dengan Hormat,

Berikut kami informasikan kronologis mengenai pengajuan pembatalan pengesahan

asuransi untuk tagihan berobat atas pasien berikut :

Pasien : Syarifuddin Zaky, AMD, Sdr

No Kartu : 8000198701489473

Tanggal lahir : 27 Juni 1993

Eselon : PLN UIW KALTIMRA

Pada hari Jum’at, tanggal 26 Maret 2021 yang bersangkutan telah melakukan pengobatan

rawat jalan dengan total tagihan sebesar Rp 479,397- sebesar dan selanjutnya diajukan

pengesahan klaim/ pengesahan ulang kepada asuransi sebesar Rp 644.095.

Namun pada hari Jumat, tanggal 26 Maret 2021 telah terjadi tidak terentry pemakaian

medsus (CSD) dimana medsus yang digunakan Kasa Lipat , Molesdine/Povidone 30 Ml dan

Arm Sling ukuran L di depo UGD pada pukul 11:00 malam hari.

Demikian Kronologis ini disampaikan dan atas kerjasama yang baik selama ini diucapkan
terima kasih.

Lisa mailin
Depo UGD