PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Mbah Da’im No 02 Desa Bulukerto Kec. Bumiaji Telp. 0822 4569 4422

BERITA ACARA PENGEMBALIAN UANG

BANTUAN SOSIAL TUNAI PEMERINTAH KOTA BATU

pada hari ini Jum’at tanggal 12 (dua belas) bulan Juni Tahun duaribu duapuluh Bersama ini kami
beritahukan ada kesalahan penerima bantuan sosial tunai dari Pemerintah Kota Batu, dengan nama penerima :

NAMA : JUARIYAH
NIK : 3579025011480001
NKK : 3579021311190003
ALAMAT : JL. IMAM SUJONO RT.006 RW.004 DUSUN GINTUNG DESA BULUKERTO

1. Nama diatas mengembalikan bantuan sosial tunai Dari Pemerintah Kota Batu sejumlah Rp. 1.000.000,00
dengan keterangan sudah menerima bantuan sosial tunai lainnya (double bantuan sosial tunai dari
pemerintah kota batu).
2. Uang yang sudah diterima oleh penerima bantuan dengan nama tersebut diatas sebesar Rp. 1.000.000,00
dikembalikan kepada Pemerintahan Kota Batu melalui Pemerintahan Desa Bulukerto.
3. Pengembalian bantuan sosial tunai dilampiri dengan surat pernyataan pengembalian uang oleh penerima
bantuan dengan nama tersebut diatas

Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya, atas bantuannya diucapkan terima kasih banyak.

Penerima Bantuan Sosial Tunai Ketua RT 06 RW 04

Dusun Gintung Desa Bulukerto

JUARIYAH SUGENG WAHYUDI

Mengetahui

Ketua BPD Desa Bulukerto Kepala Desa Bulukerto

GATOT SUSANTO, ST SUWANTORO