SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk melaksanakan pengurusan atau pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor 5

tahunan dengan No. Kendaraan B 2783 TOS

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Bandung, 01 Oktober 2005

 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________