PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

Jl. Masjid Raya no. 30 Telp (0411) 880 694 Sungguminasa Kabupaten Gowa

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : / BKPSDM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD BASIR, S.Sos.,M.AP
NIP : 19690705 199009 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala BKPSDM Kab. Gowa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHMATIAH
NIP : 19630626 198603 2 019
Pangkat/Gol. Ruang : Penata-III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pemberdayaan dan Pelayanan Masyarakat Kelurahan Tubajeng

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang
ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Sungguminasa, 2020

BUPATI GOWA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

MUHAMMAD BASIR, S.Sos.,M.AP.

Pangkat : Pembina Tk. I
Nip. : 19690705 199009 1 002