FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SDS ISLAM TERPADU

TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : .......................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :...............................................................(10 digit angka)
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :...............................................................(16 digit) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .......................................................................................
6. Agama : Islam
7. Alamat : Jl. ………………………………………………………….
RT/RW : ……… Desa/Kelurahan : …………………….
Kec. .................................. Kab Kota. ……...................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS / PKH / KIP
(jika menerima) : ……………………………………………….
12. Sekolah Asal (TK/RA) : ……………………......... Kecamatan : ………….....
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : .....................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : .......................................................................................
b. Ibu : ........................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
c. a. Ayah : ..................................................................
d. b. Ibu : ..................................................................
Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun...........)*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun...........)*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam. . .menit.
4. Anak ke : .......... dari......saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik =.........orang, Jumlah kakak =
orang.
6. Usia......................................................................Tahun
7. Ukuran Baju : (S / M / L / XL / XXL / XXXL )
8. Ukuran Celana /Rok : (S / M / L / XL / XXL / XXXL )
9. Ukuran Sepatu : ………………..

Sintong Makmur, ... Juli 2022 Calon

Diketahui oleh Orang Tua /
Wali Murid, Peserta Didik,

................................... ...................................

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.