FORM IDENTIFIKASI RESPONDEN b.

Tidak
10. Apakah anda tahu gejala tuberculosis atau TB?
NAMA : ………………………………….. a. Ya
PENDIDIKAN : ………………………………….. b. Tidak
PEKERJAAN : ………………………………….. 11. Apakah tuberculosis atau TBC menyerang paru-paru saja?
PENDAPATAN : ………………………………….. a. Ya
JUMLAH ORANG DI DALAM RUMAH : ……. b. Tidak
12. Apakah anda tahu cara mendeteksi penyakit infeksi laten
KUESIONER tuberculosis atau ILTB?
A. PENGETAHUAN TENTANG TUBERCULOSIS a. Ya
1. Apakah anda tahu penyakit tuberculosis? b. Tidak
a. Ya
b. Tidak B. PERILAKU SEHAT
2. Apakah anda tahu tentang penyakit infeksi laten tuberculosis? 1. Apakah anda berobat ke petugas kesehatan / dokter /
a. Ya puskesmas / rumah sakit bila ada anggota yang sakit?
b. Tidak a. Ya
3. Apakah penyakit tuberculosis atau TBC menular? b. Tidak
a. Ya ALASAN :
b. Tidak 2. Apakah rumah anda ada jendela?
4. Apakah penyakit infeksi laten tuberculosis atau ILTB menular? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak ALASAN :
5. Apakah penyakit tuberculosis adalah penyakit keturunan? 3. Jika ada, apakah jendela setiap hari dibuka?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
6. Apakah penyakit infeksi laten tuberculosis atau ILTB adalah ALASAN :
penyakit keturunan? 4. Apakah rumah anda ada genteng kaca?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
7. Apakah penyakit tuberculosis atau TBC ada obatnya? ALASAN :
a. Ya 5. Apakah anda menutup mulut bila batuk atau bersin?
b. Tidak a. Ya
8. Apakah penyakit infeksi laten tuberculosis atau ILTB ada b. Tidak
obatnya? ALASAN :
a. Ya 6. Apakah anda membuang ludah atau dahak disembarang tempat?
b. Tidak a. Ya
9. Apakah anda tahu cara mendeteksi penyakit tuberculosis atau b. Tidak
TBC? ALASAN :
a. Ya