PEMERINTAH KOTA TANGEERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jl. Benda Barat XIV Pamulang Permai 2
Kelurahan Pondok Benda Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

Nomor : 441/180-kesling Pondok Benda, 30 Juni 2014

Lampiran :-
Perihal : Pengiriman Sampah Medis Kepada Yth
Bagian Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan
Di
Tempat

Dengan ini saya selaku penanggung jawab program kesehatan lingkungan Puskesmas
Pondok Benda megirimkan sampah medis ke Puskesmas Kampung Sawah sesuai arahan
penanggung jawab kesehatan lingkungan Dinas Kesehatan, sampah yang dihancurkan sebagai
berikut :
No Sumber Limbah Medis Banyaknya Berat Keterangan

1 Ruang Laboratorium Jarum + Spuit + Handscoon 13,5 Kg Jarum + Spuit +

+ tabung darah + tabung Handscoon + tabung
dahak darah + tabung dahak
2 Ruang KIA Jarum + Spuit + Botol 3,5 Kg Jarum + Spuit + Botol
Vaksin Vaksin
3 Ruang VK Jarum + Spuit + handscoon 3 Kg Jarum + Spuit +
handscoon
4 Ruang Apotik Obat Kadaluarsa 11,5 Kg Obat Kadaluarsa

5 Ruang TB Obat Kadaluarsa - -

6 Ruang Perawatan Jarum + Spuit + Handscoon 10,5 Kg Jarum + Spuit +

+ botol infus Handscoon + botol infus
7 Ruang Poli Gigi Handscoon + kapas + jarum 1 Kg Handscoon + kapas +
suntik jarum suntik
Total 43 Kg

Demikian surat permohonan ini saya buat, mohon maaf atas kekurangan dan terima kasih
atas kerja sama seta perhatian bapak/ibu.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pondok Benda Petugas Incinerator Pemegang Program
an. Ka. TU Puskesmas Pondok
Benda

SUSILAWATI, Ssit (………………………….) Egga Anjarsari

NIP : 19720527 1993 012003

an : 1) Arsip