ORLI Vol. 43 No2 Tahun 2013 ‘Penutpan defek dasat tempor Laporan Kasus Penutupan defek dasar tengkorak dengan pendckatan endoskopi menggunakan jabir Hadad-Bussagasteguy Umar Said Dhurmabakti, Hably Warganegura Departemen {mu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia — RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta ABSTRAK Latar belakang: Defek pacla daar tenghorak dapat menyebshkan Lebocoraa ctiran serebrospinal (CSS) ke rongga hidung. Defek ini berisiko menycbabkan kamplikast yang terbahaya dan mungkin fatal oleh karena ita Perla peautalaksanaan segera berupa rekonstruksi pemutupan. Penutupun defek dengan pendekatan endaskopi ddilaporkan mematiki angka keberhisilan yang tinggi. Jabir masoseptal ata yang dikenal juga sebagal jabir Hadad-Bassasasteguy (Hi) merupakan jabis putan uniuk meoup defek daar tengkorak Tajuan: Kastis int digjuhan unuk menyampaikan pengetahuan afanya jabir dari makoperikondrium dan mmukoperiosiewn sepium ‘Yang menjach plan untuk menutup deiek dasar tengkorak. Kasas: Dilupofkan pasien searang wana usia 42 {hus dengan diagnosis niore CSS spontan. Defek tcridentifikasi pala sisi lateral sinus sfenoid aman. Penatalaksanaan: Dilakukan peoutepan defek per endoskopi mengrunakan obliterasi tandur lemak am jabir HB. Pada follow wp selama 1.5 tahun tidak dadapatkan kebocoran CSS berulang. Keslmputin: Jabir nasoscpial erupakan pilihan dalam penutupan defck dasar tengkorak yang memuliki proses penyembulan lebih cepat dan menarunkan iso teyjadinya kebocoran CSS beralang pawopenutupan. Kata kamei: Defek dasar tengl orak, jubir Hadad-Bassagasteguy, jabir masoseptal. ABSTRACT Bockground: Defect om a skullbase can leoul 40 a leakage of cerehrospinal fluid (CSF) threnegh the mast ‘amin. The skullhase defect needs immadiowe management and repsir because of the possibile of dangerout wr ren fatal complications. The repair of CSF leataige with endloscepie metho has a high success navy, Nusoaepta ‘flap (tad: Bassagaxeguy flap) isthe chosen method in skulthave defect reconitiuction. Purpase; We present chit cease 10 efighien ororhinolaeyngelogis that mucoperichondrium and mucoperioxteal flap frow the masel septuen could be the metho of choice for eepairing the defect om a sdudtbase. Case: We repomed a case of 4? years ob woman diagnosed with spouancons CSF leak rhinorrea. The defect wat senified at the lateral side of the ight spheric sinus Management: The repair was performed using fal grit and Hadad-Bassargastepuy flap vo clove the defect. aS months follow wp, there wax nwo recurrent CSE teak Canclution: Navoseptal flap is the meth off choice in saltbase defect recomsruction because thas some advanurge, it can hel fuster and dectece the wif recurrent CSF lak Key word: Stull hive defect. Hadud-Bassagasteguy flap, nasoseptal fap. Alamat korespondensi: Umar Said Dharmaboht, ¢-mai: ward 1. Hably Waryanegara,e- tmareaihth @gmailcom, ‘uu: hublewareanevara @ email com. Depariemen THT FKUF-RSCM JL Dipanegoro No, 71 Jakarta Pusat, 10130. wan (CSS) apabila ada fistula antara ruang sub- Defek dasar tengkorak dapat terjadi akibat trauma kecelakaan, trauma oper tumor atau secara spontan. Defek ini dapat menyebabkan rinore cairsn serebrospinal arakhnoid dan dasar tengkorak yang me- nyebabkan mengalimya CSS melalui hiding. Defek ini dapat terjadi pada Lamina ksibi- formis, sinus frontal, sinus etmoid atau MtORLI VoL 43 No Tahun 3013 sinus sfenoid. Diagnosis kebocoran CSS me- liputi_anamnesis, pemeriksaan fisik, peme- Fiksaan naspendoskopi serta pemeriksumn pes nunjang (pemeriksaan fluoresens, radiologi dan fi2 transferin),"? Rinore CSS memerlukan tatalaksona dan rekonstruksi penutupan kebocoran segera karena dapat menyebabkan komplikasi yang berhahaya sampai fatal, Penatalaksanaan awal adalah konservatif sclama 1-2 minggu yang bertujuan untuk mengurangi aliran ke- bocoran CSS dengan mengurangi tekanan intra-kranial (TIK) sehingga defek dapat menutup tanpa intervensi bedah. Bila tidak terjadi perbaikan, dilakukan penatalaksanaan operasi. Penutupan kebocoran CSS dengan pendekatan endeskopi dilsporkan merniliki angka keberhasilan 90-100% dan menjadi pilihan pertama dalam penutupan kebocoran CSS dalam 20 tahun terakhir.** ‘Saal ini penutupan defek dasar tengkorak dengan pendekatan endoskopi menggunakan jabir nasoseptal (dikenal juga sebagai jabir Hadad-Bassagasteguy) menjadi pilihan, Jabir HB adalah jabir pedikel bervaskular dari mukopenosieun dan muko-perikondrium septum nasi yang diperdarahi oleh a, nase septal. cabang terminal daria. muksilaris imerna. Arteri nasoseptal (gambar 1) mem- perdarabi seluruh septum yang berunasto- mosis dengan pembuluh darah lainnya.'** Pemakaion jabir nasoseptal duput mengu- rangi kebocoran CSS pascaoperasi dari >20% menjadi <5%. Hadad et al” melaporkan penutupan defek menggunakan jabir HB memiliki angka kebethasilan 95.5% (42 dari 44 pasien)."” a2 Gainbar 1. Pendarahan jabir aasoreptal.!* ¢ = arteri naxoseptal (pedikel jabir IIB). Pengambilan Jabir HB diawali dengan infiltrasi lidokain 0,5-1% dengan epinephrine 1/100.000-1/200.000, Jabir didesain meng ikuti ukuran dan bentuk dari defek yang akan ditwup. Dua insisi horizontal dilakukan mengikuti potongan sagital septum, insisi pertama dibuat di atas krista maksilaris dan insisi kedua dibuat L-2 cm di bawah sisi paling superior dari septum. Kedua insisi kemudian disatukan di bagian anterior dengan insisi vertikal. Elevasi dimulai dari bagian anterior ke posterior dengan preservasi saraf dan pembuluh darah pedikel pada hagian Posterior septum (ilustrasi pada gambar 2), Seluruh mukoperioweum dan mukoperiken- drium diambil, Area defek ditutup oleh jabir HB ini, selanjutnya dibenkan perekat (fibria give), kemudian dipasang tampon untuk menahan tandur atau jabir tervebat.!!" Kasus ini diajukan untuk memperkenal- kan bahwa jabir HB merupakan pilihan untuk penutupan defek dasar tengkorak dengan angka kesuksesan yang cukup ting i.(Cambar 2 Hustrani (nisl yang meneakup pertuasan jabir dan bubungan | sfenold dengan «.tusoseptal pads gambaran endoskopi karum mad dekstra, Panab: ostium xfenold; Johir nasoseplal; $: sepium; IT: kenka Inferior," LAPORAN KASUS Pasien perempuan usia 42 tahun datang: ke poli THT tanggal 30 Mci 2011, dengan keluhan keluar cairan bening dari hidung kanan sejak 3 bulan, Cairan juga dirasakan mengalir di tenggorok, lerana asin, encer dan tidak berbau, Awalnya cairan keluar hanya pada saat menunduk lama, makin lama keluar spontan saat aktivitas ainnya. Pasien juga mengeluh gangguan penciuman pada hidung Kanan. Pasien tidak mempunyai keluhan hidung tersumbat, rasa nyeri di ‘wajah, sakit kepala, bersin-bersin pagi har maupun gangguan keveimbangan. Riwayat trauma, mimisan, telinga — berde operasi schelumnya, penyakit para kronis dan hipertensi disangkal. Pada pemeriksaun — naso-endoskopt kavurn nasi dekstra lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi, meatus medius terbuka, tidak tampuk sekret. Di nasofaring tidak tampak sckret, septum tidak deviasi, tampak cairan serous dari resesus sfeno- sra insisi pda rostrum sinun ‘ctmoid, Pada kavum nasi sinistra tidak di- femukan kelsinan, Pada pemeriksaan fuoresens topikal intranasal tidak didapatkan adanya sekret kehijauan yang mengalir aktif. Pasien kemudian diposisikan duduk dan hepala menunduk 30", setelsh 5 menit tampak cairan jenih menctes dari hidung Kanan yang terus-menerus. Pasien mem tinggi badan 155 cm, berat badan 8S kg (BMI 35.4 kg/m?) dan tekanan darah dalam atas normal (120/80. rumlg), Pasien didiagnosis rinore kavum nasi dekstra suspek kebocoran CSS. Pasien disarankan dirawat dan hed res total, namun pasien menolak, Pasien direncanakan pemeriksaan tomografl computer (TK) sinus. paranasal (SPN) tanpa kontras dan diberikan antibiotike per oral. Pada tanggal 6 Juni 2011 pasicn kontrol dengan keluhan yang masih sama. Masi TK SPN, tampak destruksi dinding Tateral sinus sfenoid deksira, dengan lebar defek £ 8 mm (gambar 3), Perselubungan di sinus 143RL Vol. 43 No.2. Tahun 2013 sfenoid dan kavum nasi dekstra, konka bulosa bilweral, Pasien kemwidian setuju untuk dirawal, diberikan antibiotik Ceftriaxone 2 x 2 gram IV, Ranitidine 2 x 50 mg IV, Laxadine 30x 15. mil per oral, Dextm- methorpan 3 x 15 mg. Pasien diedukasi untuk, tidak mengedan dan clevasi kepala 341, Hasil pemeriksaan laboraterium die dupatkan hemoglobin 12.8 gidl, hematokeit 38,9 %, Ieukosit 11.230/uL, trombosit 221.000/pL, gula darah sewaktu (GDS) 88 mg/dL, gula darah puasa 116 mg/dL. dan hasil laboratorium lain dalam batas normal, asit konsul Neurologi tidak ditemukan tanda papil edema dan kelemahan saraf Kranialis, Hasil konsul Penyakit Dalam tidak terdapat hipertensi, pany dalam batan ‘noma, xaran cek GDS serial (inp 2-3 hari), Pasien didiagnosis rinore CSS spoatan, Hasil onsul Bedah Saraf tidak ada tindakan cito di bidang Bedah Saraf, Pasien direncanakan ‘operasi penutupan defek, Gambar 3. TK SPN petoogat abaial dan Loronat: defek paca dining Latcral sinus sfeanid dekotra + 8 mn, Pada tanggal 10 Juni 2011 dilakukan operasi penutupan defck sinus sfenoid per endoskopi dalam anestesi umum. Tampon di kavum nasi dekstra dicabut, dilakukan evaluasi per endoskopi pada resesus sfeno- etmoid dekstra, tampak eairan jernih yang Keluar iti ostium sfenoid, Mukesa ostium dilcbarkan dengan custing forceps, kemudian dilakukan trimming mukosa di sekitar dlinding anterior sinus sfenoid agar terdapat vaskularisasi, Evaluasi sinus sfenoid kanan, tampak defek pada dinding superotateral sinus sfenoid = 6 mm. Diambil tandur lemak 22x15 cm. dimayukkan pada defek di sinus sfenoid, kemudian ditutup dengan jabir HB. Pengambilan jsbir HE diawali dengan infiltrasi lidokain dan adrenalin 1/200.000, dilanjutkan melakukan insisi horizontal di superior mukosa septum, ber= bentuk persegi panjang dengan membuat pedikel di bagian postero-infetior mukosa septum, jabir berukuran #2,5x1,5 em. Jabie HB diletakkan di atas defek, disuntikkan Jibrin give di atas Jabie, diutup dengan spongostan, kemudian dipasang tampon anterior (Net Cell”),ONLI Voll 43 Na? Talos 301 Pascaoperasi pasien diberikan terapi yang sama, ditambah dengan Tramadol 3 x 50 mg IV, Acctazolamide 3 x S00 mg per ‘oral, Aspar K x 300 mg tablet, Pasien harus bed rest, elevasi kepala 30" dan dilarang mengedan, Pada tanggal 15 Juni 2011 (pascaoperasi hari ke-5) dilakukan pengangkatan tampon anterior (Net Cell"), Evaluasi per nasoendos- kopi, pada dacrah rescsus sfenocimoid ter- tutup spongostan, xekret mukoid, tidak ter- dapat cairan mengalir maupun perdarshan alti, Pasien mendapat terapl cuci hidung NaCL.0,9%, Ambroxol 3x 30 mg tablet, Pada tanggal 17 Junk 2011 (pasca- operasi hari ke-7) dilakukan evaluasi per endoskopi tampak jabir melekat baik, tidak terdapat cairan mengalir, Pasien dipulang- kan dengan terapi Cefixime 2 x 20) mg, Ambroxol 3 x 30 mg tablet, dekongestan 2 x 1 tablet dan cuci hidung NaCl 0,9%, Pasion kontrol tanggal 30 Juni 2011 (pascaoperasi hari ke-20) tidak terdapat keluhan cain menetes dari hidung kanan maupun hidung tersumbat, Pada pemerike san naxoendaskopi di area bekas defek fterdapat krusts, tidak ditemukan adanya sckret dan terapl dilanjutkan. Pasien kontrol tanggal 21 Juli 2011 {pascaoperasi hari kel) tidak terdapat keluhan cairan menetes dari hidung kanan atau keluhan hidung tersumbat. Pada pemeriksaan nasoendaskopi di area bekas defck terdapat krusta dan tidak ditemukan tdanya sekret, Terapi diberikan cuct hidung NaCl 0.9%. etna deh dana engbersh Pasien kontrol tanggal 12 Desember 2012 (pascaoperasi 1,5 tahun), Tidak ada Keluhan kelusr cairn dari kedua hidung, Pasien masih mengeluh ada gangguan pen- ciuman pada hidung kanan, namun menurut panien ada perhuikan, Hani! pemeriksaan mascendoskopi pada hidung: kana kavum pak sinckia pada bagian anterior konka media dengan septum, tidak asi lapang, tu tampak sckret dari resesus sfenoctmeid, jabir dan mukosa septum tumbuh baik. Pasien dianjurkan kontrol 6 bulan kernudian, DISKUSI Diagnosis dan penatalaksanaan yang balk harus dilakukan pada pasien dengan keluhan kebocoran CSS akibat defek dasar tengkorak, karena potensial menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa seperti meningitis, abses oak lau kematian, ‘Anamnesis, pemerikaaaan fisik, identifikasi Jokasi defek yang tepal, penting untuk ke- suksesan penutupan defek.'*7* Pada pemeriksaan fisik dan pemerik- saan nasoendoskopi pada pasicn ini dixim- pulkan terdapat defek dasa tenghorak yang menychabkan rinore CSS dari resesus sfenoctmoid. Mengetahui lokasi kebocoran dengan tepat adalah hal wtama untuk ke- sullsesan penutupan dari defek dasar teng- korak, kemudian dikonfirmasi dengan peme- fiksaan TK SPN. Pemeriksaan ini membantu mengevaluasi Iokasi defek, ukuran defek dan perencanaan teknik operasi.!* 145Musil evaluasi TK SPN, teridentifikast defek pads sinus sfenoid dekstra, Ha ini sesuai dengan kepustakaan, yaitu terdapat dua area paling tipis yung berisike terjadinya defek sehingga menyebabkan kebocoran CSS spontan, yaitu Lamina kribiformis dan sinus sfenoid, Peningkatan tekanan pulsatif pada intrakranial pada akhimya mendesak daerah anterior dari dasur tengkorak.” Dilakukan penatalaksanaan_ konservatif dengan bed rest, elevasikepala, pasien dilarang batuk, bersin, membuang ingus, mengejan dan mengangkat benda berat. Pasien juga diberi obat pencahar dan penekan seflek batuk, Penatalaksanaan konservatif ini dak menunggu sampai 1-2 minggu Karena defek sudah fama terjadi (3 bulan), sehingga kemungkinan penutupan defek secara spontan sulit terjadi dan defeknya relatif cukup besar.*"* Pemilihan teknik operasi tergantung kemampuan operator, Pada pasien ini di- pili pendekatan operasi per endoskopi. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa Penatalaksanaan kebocoran CSS dengan pendekaian endoskopi aman dan efektif, ‘Angka kesuksesannya mencapai 90-10% Keuntungan pendekatan endoskopi adalah mempertahankan fungsi penciuman, waktu ruwat yang lebih pendek, tidak ada luka joringan parut dan risiko rendah terjadinya perdarahan, kelang serta infeksi,'? Terdapat beberapa macam teknik pent= tupan defek dengan pendekatan endoskopi, 146 di antaranya teknik bath plug, gasket seal sera penggunaan tandur atau jabir hervas- ular, Defek paula resesus lateral sinus sfenoid sulit ditutup dengan pemasangan tandur secara inlay atau underlay, pada pasicn ini dilakukan obliterasi dengan tandur lemak dan dilapisi oleh jabir HB serta fibrin glue, Jabir bers vaskular memiliki keunggulan yaitu, penyem- buhan yang lebih cepat, dan tidak mudah ber- geser schingga mengurangi risiko kebocoran CSS pascaoperasi,!"™* Pada kasus pasien ini, folfow up pasca- operasi 1,5 tahun, kondisi jabir masih baik, tidak tampak defek yang menyebabkan ke~ bocoran kembali, Subir HB lebih unggut di« banding jabir lainnya dari segi fleksibilitas, kelengkungan rotasi dan area yang ditulup arena pedikel pada jabir HB kaya akan pembuluh darah, Jabir HB dapat distur Panjang dan lebarnya sesuai kebutuhan, se- hhingga jabir ini baik digunakan pada defck yang kompleks atau besar. Kelebihan Iain jabir ini dapat digunakan pada kasus kegn- nasan yang memerlukan radiasi pasea- ceperay!*27 Jabir HB merupakan pilihan pada pasien dengan defek dasar tengkorak, baik yang menimbukan keluhan rinore CSS atau pasca Pengangkatan tumor dasar tengkorak dengan pendekstan eadloskopi. Jabir ini menurunkan risiko kebocoran CSS pascapenuiupan defek karena_memiliki vaskularisasi yang. baik (beraval dari a. nasoseptal)Vol. 16. loca No.1. Februari 2017, piSSN 1411-3023. elSSN 2580-0264 Analisa Akurasi Geometri Penggunaan Metode Injection Moulding Berbasis Printer 3D Untuk Produksi Implan Pada Bedah Cranioplasty Djako Kuswanta!, Alva Edy Tontowi?, Trulik Hidayat', Agus Windharto', dan Arie Kumiawan! "Departemen Desain Produk Industri, Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan, Insiitut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS) *Program Studi Bioicknologi, Sekolah “Jurusan Teknik Mesin dan Industri Pascasarjana Universitas Gadjah Mada ullas Teknik, Universitas Gadjah Mada ‘e-mail: erewol@ prodes.its.ac.id Absirak. Berkembangun icksologl printer 3D untuk medis, ‘memungiiaian aplikad produkd lmplan pra-operad dengan rungyulan akurasi prometri yang halk, mengurangl wakiu operssi dan reska kebllangan Banya arab. Teknolog! printer 30) paling populer dan potensial ‘woieh dikembanghan mmsal di Indesenesia adalah fused deposition madelingiFDM, Akan tetupl —wacilihd Aekurangan: single material, Jenis material terbatas dan ‘emperater yang tngzl sebingg= dak Bie dicsmpur dengan materiaVscnyawa Bioaltif yay semllif tebadap Pengembingan imetode injection moulding berbaale printer 3D telah dilakukan pada penelidan inl dengan metakokon wodifkasl aint, material, tahapan dan sista Produk lmplan pra-operas! yang mengacu peda teknologh Printer 3D umtuk craniaplanty yang sudah dilakukan 4 negara maja. Untuk memastihan medificas tal bie menghasilLan lmplan pra-operad dengan skurad geametrd Yang dilnginkan, dlakukan Karakteriiasl terhodap devia dimensl Implan yang diproduked yaltu deviaal volume, deviad bal, deviacl pasjang linear dan deviatl wudut Aslenglungan permukzan implan, pada dua mutode berbeda yang dinjl, yaltn metode Ajarkan.keluarga tentang penggunaan zat secara Substansial = Ajarkan keliarga mengidentifikasi tanda dan gejala kecanduan 2 Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam kegiatan anak di sekolah a eo “A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice ( Wilkins, : Galvin, 0. M, (2000), Workplace managed care: Collaboration for substance abuse prevention. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 27(2), 125-30. ‘A. & Ralf, L. (2042). Community-based prevention support: Using the Firesheets, E. K., Francis, M., Bamum, interactive systems framework (o faciitate grassroots evidenced-based substance abuse prevention. ‘American Journal of Community Psychology, 503-4), 347-56. doi:http:lidx.c'si.org/10.1007/s10464- 012-9506-x. ‘Stuart, G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10 ed.). St.Louis: Mosby. niece ERIE Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang menyel yabkan perdarahan atau risiko perdarahan. + = Manion, fonda dan gejala perdarahan ~ Monitor nilai hematokrifhemoglohit i ; Wen ten ae oan sebelum dan setelah kehil: ~ Monitor koagule (mis. prothrombin ti ie Monitor koaguls in time (PT), partial thromboplasti 2 maven mboplastin nse (PTT), fibrinogen, ~ Pertahankan bed rest selama ~ Batasi tindakan invasif, fika pene Pe ‘ersatuan Perawat Nasional Indonesia Eg ogan darahMonitor oksimetri nad > Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan = Identifikasi TDD) Terapouti | PTveba» Perubahan tanda vial ~ Atur interval pemantauan sesusi = Dokument kondisl pasien Edits) nator heel pemantauen ‘ > Jelaskan tujuan dan prosedur = informasikan hasil pemantaugn, fe pave SBF = os - asian radsen, G. (2016). Kozior & Erb's Fundamentals of Nursing (10° ed). USA: Pearson uughatty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Gini : “auton er, §, (2015). Manual of Ginical Nursing Proceduros (9" od). UK: The Royal Maraden NHS Perry, A.G. & Potter, P.A. i 3 Ferny AG. &PolterP-A. 2014), Nursing Stils & Procedures (8 ei). Lous Elsover J. M., Treas, L. S., Bamolt, Philadelphia: F. A. Davis company” & Smith, M. H, (2016). Fundamentals of Nursing (3° ed). ee , = Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. les! mnempati ruang, lan metaboli ‘edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran Calton sprobrospinal eee! intrakranial idiopatik) - Monitor peningkatan TD ‘Monitor pelebaran tekanan nadi (selisin TDS dan TDD) Monitor penurunan frekuens! jantting : Monitor ireguleritas irama napas . Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil ‘Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang dindikasikan Monitor tekanan pertusi serebral Monitor jumiah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan ‘serebrospinal “Monitor efek stimulus lingkungan tarhadap TIK . Terapeutik = Ambil sampel drainase cairan serebrospinal - Kalibrasi transduser 2 = Pertahankan sterilitas sistem pemantauan = Pertahankan posisi kepala dan leher netral ~ Bilas sistem pemantauan, jika peru - Atur interval pemantauan sesuai. kondisi pasien