Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Disertasi Kedokteran Universitas Linköping No. 1761

Respon imun bawaan terhadap

Mycobacterium tuberculosis
infeksi
Bagaimana perangkap ekstraseluler dan kekebalan

terlatih dapat membatasi pertumbuhan bakteri

Clara Braian
 Disertasi Medis Universitas Linkoping
Nomor 1761

Respon imun bawaan terhadap

Mycobacterium tuberculosisinfeksi

Ho perangkap ekstraseluler dan kekebalan terlatih

dapat membatasi pertumbuhan bakteri

Clara Braian
© Clara Braian, 2020

Seluruh hak cipta.

Makalah I, II dan III dicetak ulang dengan izin dari masing-masing penerbit.

ISSN: 0345-0082
ISBN: 978-91-7929-758-9

Dicetak di Swedia oleh LiU-Tryck, 2020

Pengawas

Maria Lerm, Universitas Linköping

Co-supervisor

Olle Stendahl, Universitas Linköping

Venkata Ramanarao Parasa

Lawan fakultas

Pontus Nordenfelt, Universitas Lund

ABSTRAK

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteriMycobacterium tuberculosis,

dan penyebab 1,5 juta kematian pada tahun 2018. Selama infeksi TB paru, bakteri mencapai paru-

paru dan difagositosis oleh sel-sel sistem kekebalan bawaan, terutama makrofag. Makrofag mampu

membasmi bakteri atau bakteri mulai bereplikasi, dan respons imun berikut mengarah pada

pembentukan sekelompok besar jenis sel berbeda yang disebut granuloma. Dalam granuloma

mikobakteri terkandung dalam infeksi laten, atau mereka dapat mulai bereplikasi menyebabkan

pecahnya granuloma dan penyebaran penyakit. Neutrofil juga merupakan sel imun bawaan yang

dengan cepat direkrut ke tempat infeksi. Mereka adalah fagosit, tetapi mereka juga mengerahkan

mekanisme efektor ekstraseluler dengan pelepasan protein granul mikrobisida, spesies oksigen

reaktif dan perangkap ekstraseluler neutrofil.M.tuberkulosistelah berevolusi bersama dan

beradaptasi dengan inang manusia membuatnya cerdik dalam mengeksploitasi respon imun

manusia, mempromosikan kelangsungan hidup dan replikasi dalam sel inang manusia. Sistem

kekebalan manusia juga telah mengembangkan mekanisme untuk membatasiM.tuberkulosis-

replikasi dan penyebaran. Tesis ini membahas tentang respon imun bawaan terhadap TB dan

bagaimana neutrofil dan makrofag merespons infeksi mikobakteri dan dapat mengontrol

M.tuberkulosis-replikasi.

Neutrofil dan makrofag dapat meresponsM.tuberkulosisdengan melepaskan perangkap ekstraseluler. Kami

menunjukkan bahwa perangkap ekstraseluler neutrofil mengandung protein kejutan panas sinyal bahaya 72

ketika diinduksi oleh mikobakteri, yang kemudian memediasi aktivasi proinflamasi dari makrofag yang

berdekatan. Makrofag juga dapat melepaskan perangkap ekstraseluler, dan kami mengamati pelepasan

perangkap ekstraseluler makrofag sebagai respons terhadapM.tuberkulosisyang tumbuh dalam struktur tali

pusat. Kami selanjutnya menunjukkan bahwa induksi perangkap ekstraseluler juga membutuhkan faktor

virulensi mikobakteri ESAT-6.

Kekebalan terlatih adalah memori yang diatur secara epigenetik dari sistem kekebalan bawaan yang

menghasilkan respons yang meningkat terhadap pertemuan berikutnya dari patogen yang sama atau

berbeda. -glukan adalah komponen struktural dinding sel mikroba dan dikenal sebagai penginduksi

kekebalan terlatih. Kami mempelajari efek -glukan dari sumber bakteri (curdlan dariAlcaligenes faecalis), dari

ragi (WGP dapat terdispersi dariSaccharomyces cerevisiae) dan dari supernatan a

saya
jamur multiseluler (alternatif) untuk mencari perubahan fungsional dalam makrofag manusia yang

meningkatkan kapasitas anti-mikobakteri mereka.M.tuberkulosispengurangan pertumbuhan diamati

pada makrofag terlatih yang dapat tersebar WGP ketika dikultur bersama dengan neutrofil. Kami

juga menemukan bahwa jalur pensinyalan interferon-gamma (IFNγ), yang penting untuk kontrol

mikobakteri, dihipometilasi dalam makrofag terlatih yang dapat didispersikan WGP. Karena

hipometilasi gen biasanya dikaitkan dengan aktivasi gen, ini menunjukkan pensinyalan IFNγ yang

lebih aktif sebagai respons terhadap pelatihan kekebalan bawaan -glukan.

Sebagian besar penelitian kami dilakukan menggunakanin vitrokultur makrofag dan neutrofil manusia

primer. Namun, sebuahin vitroModel jaringan 3D adalah alat yang berharga ketika mempelajari peristiwa

kompleks yang terjadi selama infeksi TB yang melibatkan banyak jenis sel dan membutuhkan pengetahuan

tentang pergerakan spasial sel. Dalam tesis ini kami juga menjelaskan tentangin vitromodel jaringan paru-

paru, yang dapat kita gunakan untuk mengamati pengelompokan monosit di sekitar mikobakteri dan

mengukur ukuran dan jumlah kelompok makrofag.

Kesimpulannya, tesis ini terdiri dari pekerjaan pada fungsi kekebalan bawaan selama infeksi tuberkulosis. Kami

menggambarkan pembentukan perangkap ekstraseluler dalam makrofag dan neutrofil sebagai respons terhadap

M.tuberkulosis. Kami juga mengeksplorasi kekebalan terlatih dan bagaimana pelatihan -glukan dapat meningkatkan

pembatasan pertumbuhan mikobakteri.

ii
POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING

Tuberkulos (TB) r en infektionssjukdom som orsakade 1,5 miljoner dödsfall r 2018.

Man smittas av TB via inandning av aerosoler som bildas när en sjuk person hostar
eller nyser. Gejala lainnya adalah TB atau svår hosta, vilket medför att sjukdomen
sprider sig vidare sampai andra i omgivningen. Det finns ett godkänt vaccin som ges
to många spädbarn runtom i världen, men som endest ges to riskgrupper i Sverige.
Detta for att det r inte ger ett bra skydd mot TB. Det finns ven antibiotika som verkar
mot TB, om man inte blir smittad med en bakteriestam resisten antibiotika, man
behandlingen tar up to ett halvår och har många bieffekter. Dessutom tror man att
uppemot en fjärdedel av jordens befolkning bär på laten TB, det vill säga TB som
varken atau smittsam eller orsakar gejala,

TB orsakas av bakterienMycobacterium tuberculosissom vid smitta transporteras ner i lungorna och

träffar på celler som tillhör det medfödda immunförsvaret, som sampai contoh makrofager.

Makrofagerna ter upp mykobakterierna och skickar ut signaler, så kallade cytokiner, sampai andra

celler som kommer och hjälper sampai, däribland neutrofiler. I bästa fall lyckas makrofagen döda

bakterien men ofta kan mykobakterier överleva inne i makrofagerna, for att sedan föröka sig och

sprida sig vidare och på så sätt orsaka sjukdom. Mykobakterier har en unik cellvägg som fungerar

som ett skydd mot yttre påverkan och gör dem svåra att avdöda. Detta skyddar dem både från att

dödas av kroppens celler men skyddar ven sampai viss del mot antibiotika.

I den här avhandlingen har vi studerat funktioner hos det medfödda immunförsvaret vid

infektion medM.tuberkulosis. Bland annat har vi undersökt hur makrofager och neutrofiler

aktiveras av mykobakterier, samspelet mellan de två celltyperna, samt hur man kan förstärka

cellernas förmåga att avdöda bakterier.

Om man stimulerar neutrofiler med mykobakterier kan de försvara sig genom att frisätta

molekyler som r toxiska for bakterier, men som mykobakterierna inte påverkas så mycket av

på grund av deras cellvägg. Som en extra försvarsmekanism kan neutrofilerna ven begå

självmord och i processen skicka ut strängar av DNA som kan fånga in bakterier och förhindra

att de sprids i vävnaden. Dessa DNA-bukan kallas NETs, och innehåller toxiska molekyler men

aku aku aku

ven signalmolekyler som kan överföras hingga makrofager. I vårt första arbete kunde vi visa

att makrofager aktiverades av signalerna som överfördes via NETs och började då utsöndra

mer proinflammatoriska cytokiner. I vårt andra arbete visade vi att ven makrofager kan kasta

ut DNA i strängar (kallas METs) när de stimulerades av mykobakterier som växer i större

repliknande strukturer. Vi visar också på en koppling mellan virulens hos bakterierna och

makrofagernas frisättning av METs.

Saya tredje arbete beskriver vi en lungvävnadsmodell som kan användas for att studera

tuberkulosinfektion. Vi visar att man kan använda den for att studera hur celler förflyttar sig i

vävnaden och hopar sig runt mykobakterierna.

I vårt fjärde arbete studerade vi ett konsep som kallas 'tränat medfött immunförsvar'. Det

medfödda immunförsvaret har ett 'minne' och kan tränas sampai att bättre försvara oss mot

tuberkulos. Vi har undersökt betaglukaner som r molekyler som finns som byggstenar i olika

mikroorganismer och har studerat hur cellerna som tränats med dessa blir bättre på att

avdöda mykobakterier. Vi har ven tittat på de tränade cellernas DNA untuk att hitta

epigenetiska förändringar som förklarar vad som ndras i cellerna när de blir tränade.

Kunskap om vad som händer när celler blir infekterade av mykobakterier, och hur de kan stimuleras eller tränas for

att bättre avdöda bakterierna, r högst relevan i sökandet efter att bättre avdöda bakterierna, r högst relevan i

sökandet efter att bttre avdöda bakterierna.

iv
DAFTAR KERTAS

Kertas I

Braian C, Hogea V, Stendahl O.Mycobacterium tuberculosisPerangkap ekstraseluler neutrofil yang

diinduksi mengaktifkan makrofag manusia.Jurnal Imunitas Bawaan.2013;5(6)::591-602.

Makalah II

Kalsum S,Braian C, Koeken VACM, Raffetseder J, Lindroth M, van Crevel R, Lerm M. Fenotipe

Cording Mycobacterium tuberculosis Menginduksi Pembentukan Perangkap Ekstraseluler di

Makrofag Manusia.Perbatasan dalam Mikrobiologi Seluler dan Infeksi.2017 Juni 26;7:278.

Makalah III

Braian C, Svensson M, Brighenti S, Lerm M, Parasa VR. Model Jaringan Paru-Paru Manusia 3D untuk

Studi Fungsional pada Infeksi Mycobacterium tuberculosis.Jurnal Eksperimen Visual.5 Oktober 2015;

(104):53084.

Makalah IV

Braian C, Das J, Lerm M. Menjelajahi pelatihan kekebalan -glukan dari makrofag manusia primer dan

kontrol mereka terhadap virulenMycobacterium tuberculosisinfeksi. Naskah.

v
SINGKATAN

3D tiga dimensi

TUJUAN penghambat apoptosis makrofag

BCG Bacille Calmette-Guérin

CFP-10 Protein filtrat kultur 10 kDa

CLR Reseptor lektin tipe-C

CR reseptor komplemen

CR3 reseptor komplemen 3

DC sel dendritik

DC-SIGN molekul adhesi antar sel spesifik sel dendritik-3 meraih nonintegrin

ESAT-6 6 kDa target antigenik sekretori awal

ESX-1 Sistem sekresi ESAT-6

Hsp72 protein kejut panas 72

IFNγ interferon-gamma

IGRA uji pelepasan interferon-gamma

LPS lipopolisakarida

PETA kinase protein kinase yang diaktifkan oleh mitogen

MARCO reseptor makrofag dengan struktur kolagen

MDP muramildipeptida

MET perangkap ekstraseluler makrofag

MPO mieloperoksidase

MyD88 protein respons primer diferensiasi myeloid 88

NE elastase neutrofil

NET perangkap ekstraseluler neutrofil

sel NK sel pembunuh alami

vi
NLR Reseptor mirip NOD

TIDAK oksida nitrat

Reseptor mirip NOD reseptor seperti domain oligomerisasi pengikat nukleotida

PBMC sel mononuklear darah

PDIM phthiocerol dimycocerosates

PMA phorbol miristat asetat

PPD turunan protein murni

RD1 daerah selisih 1

ROS spesies oksigen reaktif

SEM pemindaian mikroskop elektron

SR reseptor pemulung

SRA reseptor pemulung A

TB tuberkulosis

TDM trehalosa dimikolat

TLR Reseptor seperti tol

TST tes kulit tuberkulin

vii
viii
DAFTAR ISI

ABSTRAK................................................. ................................................................... .............................i

POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING .............. ................................................................... .... iii

DAFTAR MAKALAH ........................................ ................................................................... .................................v

SINGKATAN............................ ................................................................... ................................................... vi

DAFTAR ISI ................................................................... ................................................................... .........ix

LATAR BELAKANG ......................................... ................................................................... ................................. 1

Tuberkulosis – penyakit kuno dan mematikan.................................................. .......................... 1

Sejarah................................................. ................................................................... ........................................ 1

Epidemiologi ................................................................... ................................................................... ................................... 3

Pembersihan awal ................................................................. ................................................................... .................................................3

TBC laten ................................................... ................................................................... ................................................................... .......4

TBC aktif............................................................ ................................................................... ................................................................... ........4

Bakteri ................................................................. ................................................................... ............................... 6

Amplop sel dan virulensi .................................................. ................................................................... .................................6

Diagnosa ................................................... ................................................................... ........................................ 8

Terapi ................................................... ................................................................... ........................................ 9

Vaksin................................................. ................................................................... ................................................... 10

Patogenesis dan pembentukan granuloma .................................................. ........................................ 10

Tuberkulosis dan sel imun bawaan .............................................. ..................................13

Neutrofil ................................................................... ................................................................... ................................. 13

Perangkap ekstraseluler neutrofil ................................................... ................................................................... ....................14

Makrofag ................................................................... ................................................................... .................................. 15

Makrofag alveolar ................................................... ................................................................... ..................................15

Pengenalan makrofag dan fagositosis mikobakteri ........................................ ........... 16

Reseptor lektin tipe-C............................................................ ................................................................... .....................................16

Reseptor seperti tol ............................................................ ................................................................... .................................................17

Reseptor komplemen ................................................... ................................................................... .................................18

Pemulung dan reseptor Fcγ .................................................. ................................................................... ..........................19

Reseptor mirip domain oligomerisasi pengikat nukleotida (reseptor mirip NOD)............................................. ...19

Kelangsungan hidup di dalam makrofag ................................................... ................................................................... ........ 20

Kematian sel makrofag pada TB.................................................. ................................................................... .......... 21

Perangkap ekstraseluler makrofag (METs) ............................................ ................................................................... ..........21

Kekebalan bawaan yang terlatih ............................................................... ................................................................... ..23

Dasar epigenetik dari kekebalan terlatih ............................................ ........................................................ 23

Regulasi imunometabolik dari imunitas terlatih.................................................. .......................... 24

Beta-glukan dalam kekebalan terlatih ............................................ ................................................................... ... 24

ix
 BCG dalam kekebalan terlatih .............................................. ................................................................... ............... 25

Model untuk belajarM.tuberkulosisinfeksi ................................................... ..................27

Model infeksi M. tuberculosis in vitro ......................................... ......................................... 27
Model infeksi in vivo M. tuberculosis ......................................... ......................................... 27
TUJUAN................................................................ ................................................................... ..................................29

Kertas I ................................................... ................................................................... .................................29

Makalah II ................................................................. ................................................................... ...........................29

Makalah III ................................................... ................................................................... ..........................29

Makalah IV ................................................... ................................................................... ..........................29

HASIL DAN DISKUSI............................................... ................................................................... ...31

KERTAS I:Mycobacterium tuberculosis-induced neutrofil extracellular traps (NETs) mengaktifkan

makrofag manusia.................................................................... ................................................................... ...31

KERTAS II:Fenotipe cording dariMycobacterium tuberculosismenginduksi pembentukan perangkap

ekstraseluler dalam makrofag manusia.................................................................... ........................33

KERTAS III:Model jaringan paru-paru manusia 3D untuk studi fungsional tentangMycobacterium

tuberculosisinfeksi.................................................................... ................................................................... ...35

KERTAS IV:Menjelajahi pelatihan kekebalan -glukan dari makrofag manusia primer dan kontrol mereka
terhadap virulenMycobacterium tuberculosisinfeksi.................................................................... 37

KESIMPULAN UMUM ................................................................... ................................................................... .....41

REFERENSI ................................................. ................................................................... ......................45

UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................... ................................................................... ......57

x
LATAR BELAKANG

Tuberkulosis – penyakit kuno dan mematikan

Sejarah

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit purba yang disebabkan oleh bakteriMycobacterium

tuberculosis (M.tuberkulosis). Nenek moyang awalM.tuberkulosissecara genetik telah dilacak

kembali ke Afrika Timur sekitar tiga juta tahun yang lalu, dan diduga telah menginfeksi

hominid awal pada waktu itu (1, 2). Semua anggota modern dari kelompok yang terkait secara

genetikM.tuberkulosiskompleks diperkirakan memiliki nenek moyang Afrika yang sama sekitar

35.000-15.000 tahun yang lalu (1). Sejak itu, jejak TB telah ditemukan di mumi Peru dan Mesir

serta sering dijelaskan sepanjang sejarah yang tercatat dengan berbagai nama, misalnya

Phthisis dan konsumsi.

Salah satu deskripsi ilmiah pertama TB adalah sebuah buku pada tahun 1819 oleh dokter

medis Prancis Laennec, di mana ia menjelaskan patologi TB dan menggambarkan tanda-tanda

fisik TB paru (1). Tapi masih di 19thabad penyebab TB tidak diketahui, dan hanya pada

pertengahan 1800-an yang secara meyakinkan terbukti sebagai penyakit menular. Sebelum itu

sering dianggap sebagai penyakit yang diturunkan. TB merupakan masalah besar di Eropa dan

Amerika Utara saat ini, karena kondisi sosial ekonomi yang buruk dan orang-orang

berkerumun di kota untuk mencari pekerjaan selama revolusi industri (3). Hingga 25%

kematian di Eropa selama 19thabad disebabkan oleh TB (4). Itu juga di pertengahan 19thabad

bahwa sanatorium mulai digunakan untuk merawat pasien TB (5). Sanatoria bukanlah obat,

tetapi berfungsi untuk mengisolasi pasien TB dari mereka yang mungkin terinfeksi, serta

menyediakan istirahat, udara segar, dan makanan bergizi (1).

Sebuah tonggak sejarah TB datang pada tahun 1883, ketika dokter Jerman Robert Koch mengidentifikasi

basilM.tuberkulosissebagai agen penyebab TB (1). Temuan ini kemudian memberinya Hadiah Nobel dalam

Kedokteran atau Fisiologi pada tahun 1905 untuk penjelasannya tentang etiologi TB. Koch juga mengisolasi

tuberkulin, zat dari basil tuberkel, dan mencoba menggunakannya sebagai pengobatan TB. Ini tidak

berhasil, tetapi beberapa tahun kemudian, pada tahun 1907, dokter anak Austria, Clemens Freiherr von

Pirquet menerbitkan studi tentang reaksi tuberkulin di mana dia menunjukkan bahwa tes kulit tuberkulin

dapat digunakan sebagai penanda untuk TB laten pada anak tanpa gejala TB. .

1
Ini selanjutnya distandarisasi dan disempurnakan oleh Charles Mantoux dan Florence Seibert sebagai turunan

protein murni (PPD) yang digunakan untuk uji kulit tuberkulin (TST) yang masih kita gunakan sampai sekarang.

Di awal 20thabad, jauh sebelum penemuan obat antituberkulosis, tingkat TB mulai turun di seluruh Eropa,

karena standar hidup mulai membaik (4, 6). Tonggak sejarah TB berikutnya datang dengan ditemukannya

vaksin TB oleh ilmuwan Prancis Albert Calmette dan Camille Guérin pada tahun 1921 (1). Dengan terus

menerus melewatiMycobacterium bovisselama bertahun-tahun, mereka berhasil mencapai strain yang

dilemahkan yang dapat digunakan sebagai vaksin,Bacille Calmette-Guérin(BCG). Ini merupakan terobosan

dalam pencegahan TB, tetapi kemudian akan memakan waktu lebih dari 20 tahun sebelum obat TB pertama

ditemukan. Paraamino salicylic acid (PAS) oleh Jörgen Lehman pada tahun 1943, dan thiosemicarbazone oleh

Gerhard Domagk pada tahun 1945 adalah di antara obat pertama, tetapi ini hanya bersifat bakteriostatik.

Terobosan nyata datang dengan ditemukannya streptomisin oleh Albert Schatz, Elizabeth Bugie, dan Selman

Waksman pada tahun 1944. Ini adalah antibiotik pertama dan agen bakterisida yang efektif melawan

M.tuberkulosis. Pada tahun-tahun berikutnya lebih banyak obat ditambahkan ke daftar dengan penemuan

isoniazid pada tahun 1952 dan rifamycin pada tahun 1957. Antibiotik TB ini masih menjadi bagian dari

pengobatan standar TB.

Peningkatan standar hidup bersama dengan obat antituberkulosis mendorong prevalensi TB ke

tingkat yang rendah di negara-negara berpenghasilan tinggi dan menengah di dunia. Namun, di

negara-negara berpenghasilan rendah TB masih menjadi bagian yang sangat besar dari kehidupan

sehari-hari. Pada tahun 1990-an sorotan kembali beralih ke TB, karena laporan Beban Penyakit Global

menempatkan TB sebagai salah satu dari sepuluh penyebab kesakitan dan kematian terbesar di

dunia (7). Masalah besar lain yang muncul saat ini adalah epidemi HIV/AIDS. Di banyak negara di

Afrika sub-Sahara, penyebaran HIV menyebabkan tiga sampai lima kali peningkatan angka kejadian

TB (4). Dalam hal faktor risiko untuk mengembangkan TB, HIV adalah faktor risiko terbesar, diikuti

oleh diabetes dan kekurangan gizi. Peningkatan insiden TB ini menyebabkan Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) meluncurkan strategi pengendalian baru untuk TB,

Dalam beberapa dekade terakhir perbaikan lebih lanjut dalam diagnostik TB bertujuan untuk membuat

diagnosis lebih cepat tetapi juga memungkinkan pengujian kerentanan obat (4). Misalnya, sistem kultur

cairan otomatis untuk diagnosis dan uji kepekaan obat serta uji amplifikasi asam nukleat. Pada tahun 2006,

WHO meluncurkan strategi Stop TB, sebuah rencana global untuk menurunkan tingkat TB yang juga

mencakup epidemi TB terkait HIV dan TB yang resistan terhadap obat. Upaya global ini telah menyebabkan

2
terhadap penurunan kejadian TB. Dengan pilihan pengobatan yang lebih baik untuk HIV/AIDS, resistensi obat TB sekarang

menjadi tantangan yang berkembang. Strategi TB global saat ini yang diprakarsai oleh WHO pada tahun 2015 adalah Strategi

Akhiri TB yang selanjutnya bertujuan untuk mengurangi kejadian TB dan dampak sosial ekonomi dari TB.

Epidemiologi

TB adalah penyakit menular yang terutama menyerang paru-paru (TB paru) tetapi juga dapat

mempengaruhi tempat lain di tubuh manusia (TB ekstra paru). Gejala klinis TB paru adalah

batuk kronis (termasuk batuk darah), produksi sputum, kehilangan nafsu makan, demam,

penurunan berat badan, dan keringat malam (4). TB ekstra paru misalnya dapat muncul

sebagai TB milier atau meningitis TB. Ini lebih sering terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun

atau pada orang HIV-positif, dan terjadi melalui penyebaran bakteri dari paru-paru melalui

sistem limfatik.

Sekitar seperempat populasi dunia terinfeksiM.tuberkulosisdan dengan demikian berisiko terkena

penyakit TB (8). Ini sebagian besar pembawa infeksi laten. Menurut WHO, sepuluh juta orang

didiagnosis dengan TB selama 2018, dan 1,5 juta meninggal karena TB. Sepertiga dari kematian ini

disebabkan oleh resistensi obatM.tuberkulosis. TB tetap menjadi penyakit kemiskinan, terutama

menimpa negara-negara berpenghasilan rendah di dunia.

M.tuberkulosisbiasanya menyebar melalui aerosol dari seseorang dengan TB paru aktif.

Tetesan kecil yang mengandung bakteri kemudian dihirup oleh orang lain. Mukosa
pernapasan melapisi saluran udara dan terdiri dari garis pertahanan pertama melawan
bakteri. Ini terdiri dari sel epitel, limfosit dan fagosit penduduk jaringan, makrofag
alveolar. Bakteri terutama difagosit oleh makrofag alveolar (9), tetapi sel dendritik dan sel
epitel juga dapat memfagositosis.M.tuberkulosis(10). Sel-sel inflamasi lainnya kemudian
direkrut ke paru-paru selama infeksi awal. Dari titik awal infeksi ini terdapat hasil klinis
yang berbeda: klirens dini, penyakit laten, atau penyakit aktif.Gambar 1).

Izin awal
Pembersihan awal dariM.tuberkulosisinfeksi telah digambarkan sebagai pemberantasan

bakteri sebelum respon imun adaptif berkembang (11, 12). Bukti untuk ini adalah kasus

3
di mana orang, meskipun terpapar berat selama jangka waktu yang lama, tetap negatif ketika diuji untuk TB

laten, menggunakan tes seperti tes kulit tuberkulin (TST) atau uji pelepas interferon-γ (IGRA) (dijelaskan

nanti) (13) . Hal ini menunjukkan bahwa beberapa kemampuan intrinsik dalam sistem kekebalan tubuh

inang membuat mereka mampu melawan infeksi, tetapi mekanisme yang tepat tidak diketahui, dan dapat

bervariasi dari kasus ke kasus (14, 15).

TB laten

TB laten adalah bentuk TB yang paling umum karena sebagian besar yang terinfeksi TB tidak

mengembangkan penyakit aktif, dan malah tetap asimtomatik (8, 16). Tuan rumah mampu menahan

bakteri di dalam makrofag dan juga menutup infeksi dalam struktur patologis yang dikenal sebagai

granuloma (dijelaskan nanti) (17), sebagai bagian dari imunitas yang diperantarai sel yang didapat

(18). Bakteri dapat tetap dalam keadaan tidak aktif, tetapi TB laten juga dapat menjadi proses dinamis

dengan keseimbangan antara replikasi bakteri dan kontrol inang. TB laten dapat berkembang

menjadi TB aktif dan reaktivasi TB laten ini dapat terjadi ketika sistem kekebalan pejamu terganggu

karena penyakit, faktor lingkungan, atau usia tua. TB laten secara klinis didiagnosis dengan IGRA

yang mengukur respons sel T terhadapM.tuberkulosisantigen.

TB aktif

Penyakit aktif dapat berkembang dari infeksi primer, atau dari reaktivasi infeksi laten,
dan terjadi ketika replikasi bakteri tidak dihambat oleh respon imun seluler, biasanya
ketika integritas granuloma hilang (4). Hal ini menyebabkan penyebaran bakteri di paru-
paru, kerusakan jaringan, dan saat itulah gejala klinis TB aktif dimulai.

4
 Izin awal

TB laten TB aktif

Gambar 1.M.tuberkulosismemasuki paru-paru dan difagositosis oleh makrofag alveolus. Dari titik awal
infeksi ini terdapat hasil klinis yang berbeda: pembersihan dini, penyakit laten, atau penyakit aktif.
Pembersihan awal mensyaratkan bahwa bakteri dibersihkan oleh sel-sel imun bawaan sebelum dimulainya
respon imun adaptif. Selama TB laten, infeksi terkandung dalam granuloma dan individu terutama tanpa
gejala. Penyakit aktif berkembang ketika integritas granuloma hilang yang menyebabkan penyebaran
bakteri.

5
bakteri
M.tuberkulosismerupakan patogen intraseluler dengan manusia sebagai inang utamanya, namun dapat

menginfeksi beberapa spesies hewan lainnya (4).M.tuberkulosisadalah bagian dariM.tuberkulosiskompleks

organisme, berbagai mikobakteri yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia. ItuM.tuberkulosis

kompleks terdiri dariMycobacterium tuberculosis,Mycobacterium africanum,Mycobacterium bovis,

Mycobacterium microtidanMycobacterium canetti.

M.tuberkulosisadalah bakteri penyebab TBC. Itu tidak diklasifikasikan di bawah klasifikasi Gram biasa bakteri

karena memiliki dinding sel yang sangat kaya lipid yang kedap terhadap pewarna dasar (4). Sebaliknya,

pewarnaan Ziehl-Neelsen atau Hallberg khusus digunakan untuk pewarnaanM.tuberkulosisdan deteksi

dalam dahak dengan mikroskop langsung.M.tuberkulosisdiklasifikasikan sebagai basil aerob, tahan asam,

tidak bergerak, tidak membentuk spora.M.tuberkulosisadalah bakteri yang tumbuh sangat lambat, dengan

tingkat replikasi 15-20 jam yang memperumit diagnosis dan pengobatan TB, dan memungkinkannya untuk

tetap dalam keadaan laten dan persisten di pejamu manusia.

Amplop sel dan virulensi

ItuM.tuberkulosisamplop sel (Gambar 2) terdiri dari membran sel, lipid bilayer, yang melekat pada

dinding sel yang tebal (19, 20). Dinding sel terdiri dari lapisan peptidoglikan bagian dalam yang

terikat secara kovalen dengan arabinogalaktan. Ini pada gilirannya terkait dengan asam mikolat

panjang, yang merupakan asam lemak bercabang yang membentuk 60% dari dinding sel. Asam

lemak ini memberi mikobakterium sifat-sifat lilin dan kedap airnya. Juga terletak di dinding sel adalah

glikolipid lipomannan (LM), lipoarabinomannan (LAM) dan mannosylated LAMs (ManLAM) yang

merupakan faktor virulensi penting dan esensial untuk interaksi bakteri dan kelangsungan hidup di

dalam sel inang. Kapsul mikobakteri terluar sebagian besar terdiri dari polisakarida, dengan -glukan

yang paling melimpah (21). Faktor virulensi juga dapat ditemukan dalam kapsul (22), misalnya protein

yang disekresikan seperti target antigenik sekretori awal 6 kDa (ESAT-6) (23), atau glikolipid, seperti

phthiocerol dimycocerosates (PDIM) (24). Kapsul adalah zona kontak utama antara bakteri dan sel

inang, tetapi karena banyak yang secara rutin dikulturM.tuberkulosisdalam kultur cair dengan

deterjen di media, kapsul hilang.

6
Gambar 2: Ilustrasi skema dariM.tuberkulosisamplop sel. (LM) Lipomannan, (LAM)
Lipoarabinomannan, (ManLAM) Mannose-capped lipoarabinomannan, (AM) Arabinomannan, (PDIM)
Phthiocerol dimycocerosate, (PGL) Phenolic glycolipid, (TDM) Trehalose dimycolate.

Mikobakteri menggunakan sistem sekresi khusus untuk pengangkutan protein sekretori

melintasi selubung sel mikobakteri (25). Sistem sekresi yang paling penting adalah sistem
sekresi ESAT-6 1 (ESX-1), sistem sekresi tipe VII, yang digunakan untuk mensekresi ESAT-6
dan protein filtrat kultur 10 kDa (CFP-10). Faktor virulensi ini telah terbukti penting untuk
melarikan diri dariM.tuberkulosisdari fagosom, tetapi juga untuk nekrosis dan apoptosis
sel inang (23, 26). ESX-1 dikodekan oleh wilayah perbedaan lokus genetik (RD1), yang
dihapus dalam strain vaksinMycobacterium bovisBCG.

Permukaan glikolipid trehalosa dimycolate (TDM), juga dikenal sebagai faktor tali pusat, pada

awalnya dikaitkan dengan virulensiM.tuberkulosis(27). TDM hadir di semua mikobakteri, tidak hanya

pada spesies virulen, yang membantah perannya sebagai faktor virulensi (28). Hal ini terus-menerus

diproduksi oleh bakteri dan dilepaskan ke lingkungan sekitarnya. Namun, TDM telah terbukti sangat

penting untuk kelangsungan hidupM.tuberkulosisdalam makrofag murine (29) dan itu

7
telah diamati memainkan peran untuk pengembangan granuloma kaseosa, juga pada tikus

(30).

Agregasi sel yang dijalin dgn tali (Gambar 3), sejenis pembentukan biofilm, juga telah digambarkan

sebagai faktor virulensi dariM.tuberkulosis(31-33). Menariknya, strain avirulen dariM.tuberkulosis,

H37Ra, tidak membentuk kabel (33). Kultur mikobakteri dalam media cair bebas deterjen mendukung

fenotipe cording, di mana bakteri membentuk struktur melingkar multiseluler atau pelikel. Pada

tahun 1947, Dubos dan Middlebrook memperkenalkan penggunaan deterjen polisorbat-80

(Tween-80) ke media kultur pertumbuhan, untuk membiakkan mikobakteri planktonik yang

homogen. Ini masih merupakan bahan standar dalam media kultur, tetapi diketahui mempengaruhi

virulensi bakteri karena melarutkanM.tuberkulosiskapsul dan menyebarkan faktor virulensi yang

disekresikan yang diasingkan dalam kapsul (23, 34). Bentuk agregat mikobakteri dianggap lazim di

rongga paru pasien dengan TB aktif di mana pertumbuhan bakteri ekstraseluler dominan (30). C

ld bakteri dari sekitarnya melepaskan

lingkungan, melindungi mondar-mandir antibiotik untuk menembus dan menjadi

mampu bertindak pada sel tunggal Kami juga telah menunjukkan cording itu

tuberkulosismenginduksi ekstra M. n makrofag (37).

Gambar 3.M.tuberkulosisdapat tumbuh dalam struktur

melingkar multiseluler yang disebut tali.

Diagnosa
Metode standar untuk diagnosis TB paru aktif, sebelumnya adalah teknik mikroskopis dahak dan kultur,

serta rontgen dada. Ini masih sering digunakan dan merupakan pilihan utama yang tersedia untuk negara-

negara berpenghasilan rendah. Mikroskopi dahak adalah metode yang relatif cepat dan murah untuk

mendiagnosis, tetapi jumlah bakteri dalam dahak bisa sangat sedikit, dan sulit dideteksi, terutama pada

stadium awal TB, atau pada anak-anak (38). Teknik kultur dapat memakan waktu hingga 12 minggu untuk

hasil sebagaiM.tuberkulosisadalah bakteri yang tumbuh sangat lambat, yang menunda

8
diagnosis yang tepat. Tes molekuler cepat seperti uji Xpert MTB/RIF sekarang menjadi standar baru untuk

diagnosis TB di negara-negara berpenghasilan menengah dan tinggi, dan dengan dukungan dari WHO, tes

ini juga menjadi lebih banyak tersedia di negara-negara miskin sumber daya (8). Selain memberikan hasil

yang cepat dan akurat juga dapat mendeteksi resistensi rifampisin.

Prevalensi TB laten diperkirakan tinggi di banyak bagian dunia dan merupakan reservoir untuk

M.tuberkulosisyang dapat menyebabkan TB aktif. Individu dengan TB laten tidak menunjukkan gejala

klinis tetapi dapat didiagnosis dengan mengukur respon imun seluler spesifik terhadap antigen TB

(7). Tes kulit tuberkulin (TST) adalah tes pertama yang dikembangkan, dan mengukur reaksi terhadap

injeksi antigen TB intradermal yang disebut PPD (4). Reaksi hipersensitivitas terhadap PPD pada

orang dengan kekebalan spesifik mikobakterium dapat diukur setelah 48-72 jam, tetapi tes ini kurang

spesifik untukM.tuberkulosisdan dapat memberikan hasil positif palsu jika orang tersebut terpapar

mikobakteri nontuberkulosis atau BCG (4). Di awal 21stabad IGRA dikembangkan. Mereka mengukur

pelepasan IFNγ dari sel mononuklear darah (PBMC) sebagai respons terhadap antigen TB seperti

ESAT-6 dan CFP-10. Tes IGRA sama sensitifnya dengan TST tetapi dengan spesifisitas tambahan untuk

M.tuberkulosisdan sekarang menjadi standar emas untuk diagnosis TB laten di rangkaian kaya

sumber daya, di mana pelacakan kontak TB dilakukan.

Terapi
Kompleksitas pengobatan TB disebabkan oleh fakta bahwa:M.tuberkulosismerupakan bakteri yang

tumbuh lambat yang juga dapat memasuki fase dormansi. yang tidak aktifM.tuberkulosisdianggap

obat-refraktori (39). Oleh karena itu, di dalam paru-paru manusia mungkin terdapat populasi yang

berbeda dariM.tuberkulosis: 1) bakteri ekstraseluler yang tumbuh secara aktif dalam rongga yang

diangin-anginkan dengan baik, 2) bakteri yang tumbuh lambat atau sebentar-sebentar di bagian lesi

yang tidak stabil, 3) bakteri dalam kompartemen mikroaerob baik secara intraseluler dalam makrofag

atau pada lesi inflamasi, atau 4) bakteri yang benar-benar dorman yang bertahan hidup dalam

kondisi anaerob kondisi. Untuk mencapai dan secara efektif membasmi mikobakteri pada fase yang

berbeda, dan pada kompartemen paru yang berbeda, rejimen standar untuk TB yang rentan

terhadap obat adalah pertama-tama kombinasi dari 4 obat isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan

etambutol selama 2 bulan, diikuti oleh isoniazid. dan rifampisin selama 4 bulan lagi. Dengan rejimen

ini, yang disebut “kursus singkat”, tingkat keberhasilan pengobatan TB yang rentan terhadap obat

adalah sekitar 85% (40).

9
munculnya resistensi obat. TB yang resistan terhadap obat memerlukan hingga 24 bulan terapi kombinasi dengan

obat TB berbeda yang lebih toksik (39). TB yang resistan terhadap obat juga memiliki prognosis yang lebih buruk,

dengan hanya sekitar 50% tingkat kelangsungan hidup dengan rejimen pengobatan yang direkomendasikan WHO

(40). Namun, ada hasil yang menjanjikan dengan rejimen antibiotik baru yang dicoba untuk pengobatan MDR/XDR-

TB. Misalnya, dengan antibiotik baru bedaquiline dan pretomanid, yang digunakan dalam kombinasi dengan

linezolid, penyembuhan bebas kekambuhan sebesar 87% dicapai dalam satu penelitian. Delamanid adalah obat baru

lain yang menjanjikan yang digunakan untuk pengobatan MDR/XDR-TB.

Vaksin
Vaksin yang dapat memberikan perlindungan seumur hidup dan efektif terhadap TB sangat penting untuk

mencapai tujuan pemberantasan TB (41). Hanya ada satu vaksin berlisensi yang tersedia untuk pencegahan

TB, dan itu adalah vaksin BCG yang pertama kali diberikan kepada bayi pada tahun 1921 (4). Ini adalah

vaksin hidup yang terdiri dari vaksin yang dilemahkanM. bovis Bacille Calmette-Guérindan ini adalah vaksin

yang paling banyak digunakan di dunia saat ini. Hal ini diberikan kepada anak-anak yang baru lahir di

daerah endemik di mana memberikan perlindungan yang signifikan terhadap TB anak yang parah, seperti

meningitis TB dan TB milier (42). Namun, efek pencegahan pada orang dewasa bervariasi dan diperkirakan

akan berkurang seiring waktu. Juga, vaksinasi ulang tidak meningkatkan kemanjuran perlindungan untuk TB

(43). Pengembangan vaksin terbukti sulit karena kurangnya pengetahuan kita tentang faktor-faktor apa

yang berkorelasi dengan kekebalan protektif pada TB (12). Kebanyakan vaksin meningkatkan kekebalan

humoral terhadap patogen, tetapi sifat intraseluler dariM.tuberkulosismembutuhkan respon imun seluler

yang kuat. Namun, ada banyak vaksin baru yang menjanjikan dan vaksin BCG masih menjanjikan karena

efek heterolognya dan induksi kekebalan terlatih, yang merupakan pemrograman ulang berbasis epigenetik

dari sel imun bawaan yang dapat melindungi terhadap infeksi parah yang tidak terkait dengan sistem imun.

agen pelatihan. Efek menguntungkan dari BCG ini akan dijelaskan lebih lanjut di bab-bab selanjutnya.

Patogenesis dan pembentukan granuloma

Setelah fagositosis dariM.tuberkulosisoleh makrofag alveolar di paru-paru, bakteri mengganggu

mekanisme antimikroba kunci, dan juga dapat mulai bereplikasi secara intraseluler (44). Makrofag

menghasilkan berbagai sitokin dan kemokin yang akan menarik tambahan

10
sel imun bawaan seperti monosit, neutrofil dan sel dendritik (DC). Ini terdiri dari respon

inflamasi lokal, dan dalam beberapa kasus infeksi dihentikan di sini mengakibatkan

pembersihan awal patogen (11, 45). Misalnya, pensinyalan TNFα penting untuk membatasi

pertumbuhanM.tuberkulosisdalam makrofag (46). Jika infeksi berlanjut, perekrutan sel-sel

kekebalan akan menyebabkan sekelompok sel makroskopik yang disebut granuloma.Gambar

4). Pembentukan granuloma awal telah diamati bergantung padaM.tuberkulosis virulensi

sebagai strain defisiensi ESAT-6 tidak menginduksi pembentukan granuloma (47). Granuloma

dianggap baik host-menguntungkan, karena mencegah penyebaran bakteri di paru-paru (48).

Tapi itu aku , karena menciptakan ceruk di

M.tuberkulosisca mana respon mmune.

erkulosisInfeksi dapat menyebabkan

kluster akroskopik sel yang disebut

sel imun bawaan di dalam

granuloma adalah makrofag, neutrofil dan sel

dendritik. Varian lain dari makrofag juga dapat
ditemukan seperti makrofag epiteloid, makrofag
berbusa dan sel raksasa berinti banyak. Sel imun
bawaan dikelilingi oleh
limfosit dan dinding fibrotik luar.

DC yang terinfeksi bermigrasi ke kelenjar getah bening dan munculM.tuberkulosisantigen ke

sel T naif, memulai respon imun adaptif terhadap TB. Setelah infeksi primer pada manusia,

dibutuhkan 3-8 minggu sebelum respon imun adaptif menjadi terdeteksi (49). Sel T akan

berdiferensiasi menjadi sel T spesifik antigen yang kembali ke tempat infeksi dan membantu

membatasi pertumbuhan mikobakteri melalui sekresi IFNγ (44). IFNγ dari sel T CD4+

menginduksi mekanisme bakterisida dalam makrofag, seperti induksi autophagy, pematangan

fagosom dan produksi peptida antimikroba (50, 51).

11
Sebagai pembentukan granuloma berlangsung, beberapa makrofag akan berdiferensiasi menjadi

sel-sel khusus seperti makrofag berbusa, sel epiteloid dan sel raksasa berinti banyak (52). Sel-sel ini,

bersama dengan sel pembunuh alami (NK) yang direkrut, neutrofil, DC, sel B dan sel T dapat

membentuk granuloma terstruktur yang membungkus makrofag yang terinfeksi di intinya. Lapisan

fibrosa dapat memisahkan sebagian besar makrofag yang tidak bergerak dari limfosit yang lebih

dinamis yang juga tampaknya dapat melewati granuloma (53). Dogma sebelumnya bahwa

granuloma adalah struktur statis di paru-paru telah direvisi setelah penelitian pada ikan zebra telah

menunjukkan perdagangan sel yang terinfeksi dari granuloma (48), di mana makrofag yang

terinfeksi telah terbukti meninggalkan granuloma awal dan bermigrasi ke bagian lain dari paru-paru

di mana mereka memulai granuloma baru (44, 54). Selain itu, penelitian pada kera telah

menunjukkan bahwa bakteri dapat dibersihkan dari granuloma, dan pada individu yang sama dapat

terdapat lesi bakteri yang berkembang dan lainnya yang sembuh (55, 56). Temuan ini juga

menambah bukti fenomena "pembersihan awal".

Pertumbuhan bakteri intraseluler akan membunuh sel dan sisa-sisa nekrotik yang terbentuk di tengah

granuloma disebut “caseum” (44). Pada TB aktif, runtuhnya granuloma akan menyebabkan pelepasan

M.tuberkulosiske saluran udara, yang dapat menyebabkan penularan penyakit melalui batuk (52).

Granuloma dalam hal ini menguntungkan dan memfasilitasi penyebaran bakteri dengan menyediakan ceruk

di mana ia dapat bersembunyi dan bereplikasi hingga mencapai jumlah besar, yang dapat dilepaskan dari

granuloma yang terangkat dan menginfeksi inang baru.

12
Tuberkulosis dan sel imun bawaan

Neutrofil
Neutrofil adalah leukosit yang paling melimpah dalam darah manusia, dan cepat merespon selama infeksi.

Neutrofil bermigrasi dari pembuluh darah ke jaringan lokal di mana mereka dapat menjalankan fungsinya.

Mereka adalah salah satu sel pertama di situsM.tuberkulosisinfeksi, sebagai respons terhadap sinyal

kemotaktik dari makrofag yang terinfeksi (57-59). Juga, peningkatan sementara dalam jumlah darah

neutrofil telah diamati pada kontak rumah tangga setelah paparan (60). Mereka adalah fagosit tetapi juga

dapat mengerahkan mekanisme efektor ekstraseluler dengan melepaskan protein granul mikrobisida,

spesies oksigen reaktif (ROS) dan perangkap ekstraseluler, sebagai respons terhadap infeksi. Neutrofil

adalah sel berumur pendek dan setelah apoptosis terjadi, mereka dibersihkan oleh eferositosis oleh

makrofag.M.tuberkulosisinfeksi telah terbukti meningkatkan laju apoptosis neutrofil, dan sel-sel apoptosis

selanjutnya memicu respons proinflamasi pada makrofag (61-63), yang dimediasi oleh pelepasan protein

kejut panas 72 (Hsp72) (63, 64).

Neutrofil tidak mampu membunuh virulenM.tuberkulosis(65). Namun, penelitian pada tikus telah

menunjukkan bahwa neutrofil penting untuk pembentukan granuloma awal dan penahanan

M.tuberkulosisinfeksi, meskipun mereka tidak berkontribusi untuk membatasi pertumbuhan

mikobakteri (66). Selain itu, neutrofil yang terinfeksi berinteraksi dengan DC dan mempromosikan

akuisisi bakteri, yang pada gilirannya diperlukan untuk pengiriman yang cepat.M.tuberkulosisantigen

ke kelenjar getah bening dan inisiasi respon imun adaptif (67). Neutrofil apoptosis juga berperan

selamaM.tuberkulosisinfeksi, dan akuisisi makrofag peptida antimikroba dari neutrofil apoptosis

yang tertelan telah terbukti berkontribusi pada pembunuhan mikobakteri intraseluler yang lebih

efisien (68). Demikian pula Anderson dkk.menunjukkan bahwa makrofag memperoleh MPO dan

meningkatkan produksi ROS mereka pada eferositosis neutrofil apoptosis, yang pada gilirannya

menyebabkan peningkatan pembatasan pertumbuhan mikobakteri dalam makrofag koinfeksi HIV

(69). Namun, aktivasi neutrofil juga dapat menyebabkan peradangan yang berlebihan dan kerusakan

jaringan karena mereka melepaskan elastase dan protease lain, serta ROS, pada degranulasi (70).

SelamaM.tuberkulosisinfeksi, neutrofil telah terbukti menjadi pendorong TB aktif, terkait dengan

peningkatan patologi dan pertumbuhan mikobakteri (71, 72). Jadi, peran neutrofil dapat bermata

dua: mereka tampaknya memiliki fungsi efektor penting melawan TB selama tahap awal infeksi tetapi

juga dapat menyebabkan penyakit yang memperburuk pada tahap akhir.

13
Perangkap ekstraseluler neutrofil

Neutrofil memiliki gudang mekanisme efektor ekstraseluler yang mengesankan dengan kemampuan

mereka untuk melepaskan protein granul toksik dan ROS. Pelepasan perangkap ekstraseluler

neutrofil (NET) adalah mekanisme pertahanan lain di mana mereka melepaskan DNA ekstraseluler

untuk menangkap dan menghilangkan patogen (73). Namun, NET juga terlibat dalam berbagai

proses patofisiologis ketika pembentukan dan pembersihan NET tidak terkontrol dengan baik,

misalnya trombosis (74), aterosklerosis (75), dan berbagai gangguan autoinflamasi (76-79). Pada TB,

telah ditunjukkan bahwa kadar NET plasma berhubungan dengan aktivitas penyakitin vivo(80). Infeksi

paru virus SARS-CoV-2 juga telah dikaitkan dengan peningkatan penanda NET dalam serum pasien

(81). Selain itu, pelepasan NET dipicu secara in vitro ketika neutrofil diinkubasi dengan serum dari

individu yang terinfeksi SARS-CoV-2.

Pembentukan perangkap ekstraseluler adalah mekanisme seluler yang dilestarikan yang mungkin telah

berkembang sebagai strategi pertahanan untuk melindungi amuba dari bakteri patogen, termasuk

mikobakteri (82, 83). Juga telah disarankan bahwa pengecoran perangkap ekstraseluler adalah hasil dari

fagositosis yang frustrasi ketika patogen terlalu besar untuk dicerna, misalnya sebagai respons terhadap

rumpun bakteri atau hifa ragi (84, 85).

Jalur kematian sel yang berbeda yang menghasilkan pelepasan NET disebut NETosis (86).
Pelepasan NET dapat dipicu sebagai respons terhadap rangsangan mikroba melalui
pensinyalan melalui reseptor seperti Toll (TLR), reseptor Fc, reseptor kemokin dan sitokin
(87), tetapi juga sebagai respons terhadap rangsangan kimia, seperti phorbol miristat
asetat ( PMA). Mekanisme dimana PMA menginduksi pembentukan NET melibatkan
interaksi PMA dengan protein kinase C, yang memicu pelepasan kalsium dari simpanan
intraseluler (88). Hal ini menghasilkan aktivasi jalur Raf-MEK-ERK dan selanjutnya
perakitan NADPH oksidase di membran fagosom, yang pada gilirannya menghasilkan
ROS (86). Neutrofil elastase (NE) dan myeloperoxidase (MPO) diangkut ke nukleus di
mana mereka memproses histon, yang mengarah pada dekondensasi kromatin (89). Inti
membengkak dan selubung inti hancur (86). Butiran dan mitokondria juga rusak dan
protein butiran menempel pada untai DNA. Akhirnya, membran sel pecah, dan NET
dilepaskan ke ruang ekstraseluler.

14
Aktivitas antimikroba NET berasal dari enzim granula terikat seperti NE, MPO dan cathepsin G,

dan juga peptida antimikroba lainnya seperti cathelicidins dan defensin (90). Tulang punggung

DNA bermuatan negatif dari NET, serta histon, juga memiliki aktivitas antimikroba (91, 92).

Namun, mikobakteri tidak dibunuh oleh NETsin vitro(93), juga tidakin vivodalam model kelinci

percobaan (94).

Fungsi tidak langsung lain dari NET adalah mengikat dan mencegah penyebaran bakteri (84). Selain

itu, karena neutrofil merespons mikobakteri dengan memproduksi NET, perangkap ekstraseluler

mungkin penting untuk crosstalk antara sel imun bawaan selama infeksi. Kami dan yang lain telah

menunjukkan bahwa aktivasi proinflamasi neutrofil dari makrofag sebagian dapat dimediasi oleh

fagositosis NETs (95, 96). Lainnya telah menunjukkan bahwa cathelicidin dari NET yang diinduksi

mikobakteri, diinternalisasi oleh makrofag dan meningkatkan aktivitas antimikroba terhadap strain

BCG mikobakteri (97).

Makrofag
Makrofag adalah fagosit utama, dan pusat kekebalan TB, karena mereka adalah sel inang utama

untukM.tuberkulosis. Namun, ada himpunan bagian yang berbeda dari makrofag manusia

berdasarkan fenotipe fungsional dan lokasi anatomisnya. Selanjutnya, studi transkriptom makrofag

telah mengungkapkan spektrum keadaan polarisasi makrofag yang dapat dibalik dan sangat plastis

(98, 99). Sebelumnya, polarisasi makrofag secara sederhana dibagi menjadi dua subtipe M1 atau M2

(100).M1 adalah makrofag yang diaktifkan secara klasik, yang memiliki sifat mikrobisida dan inflamasi

dan dapat diinduksi oleh LPS (lipopolisakarida) atau produk mikroba lainnya, IFNγ dan TNFα.

Makrofag M2 yang diaktifkan secara alternatif diinduksi oleh IL-4, IL-10, IL-13 dan TGF-β. Mereka

memiliki lebih banyak fungsi pengaturan dan tidak bersifat mikrobisida. Makrofag M2 juga

merupakan penyaji antigen yang buruk.

Makrofag alveolar

Ketika mikobakteri memasuki paru-paru mereka pertama kali bertemu dengan makrofag alveolar (9),

yang merupakan makrofag jaringan paru-paru dan sebagian besar dianggap milik fenotipe M2 (101).

Sel-sel ini berasal dari monosit janin yang mencapai alveoli saat lahir dan berdiferensiasi menjadi

makrofag alveolar (102). Populasi makrofag alveolar kemudian dianggap dipertahankandi tempat.

Namun, tidak diketahui apakah sumsum tulang dewasa berasal

15
makrofag secara teratur berkontribusi pada kumpulan makrofag alveolar, atau jika kumpulan makrofag

alveolar hanya diisi sekali, atau mungkin dalam beberapa gelombang, selama masa kanak-kanak, tetapi

kemudian tetap konstan (103).

Makrofag alveolar adalah sel imun bawaan yang paling melimpah di alveoli dan bertanggung jawab

untuk mempertahankan homeostasis, serta mengatur respons terhadap kerusakan epitel atau

infeksi (104). Makrofag alveolar terutama anti-inflamasi, yang membantu memoderasi respon imun

terhadap serangan terus menerus dari rangsangan kimia dan biologis yang mencapai saluran udara.

Dalam studi tikus, mereka telah terbukti secara metabolik berbeda dari makrofag paru interstisial

(105). Makrofag alveolar diregulasi untuk pengambilan asam lemak dan -oksidasi, sementara

makrofag interstisial sangat aktif secara glikolitik. Akibatnya, makrofag alveolar merupakan tempat

yang menguntungkan bagi mikobakteri di mana mereka memiliki akses ke asam lemak dan

kolesterol dari sel inang, dan ini menyebabkan peningkatan replikasi bakteri. Selama 10 hari pertama

setelah infeksi pada tikus, mikobakteri telah terbukti berada secara eksklusif di makrofag alveolar

(106), dan ini kemudian memfasilitasi penyebaran bakteri dari saluran udara ke interstitium paru

(107). Dalam 10-14 hari setelah postingM.tuberkulosisinfeksi, neutrofil yang direkrut dan makrofag

menggantikan makrofag alveolar sebagai sel fagositik utama yang membawa bakteri (101).

Pengenalan makrofag dan fagositosis mikobakteri

Monosit yang direkrut memasuki jaringan paru sebagai respons terhadap sinyal dari makrofag

alveolar yang terinfeksi. Monosit ini berdiferensiasi menjadi DC dan makrofag, yang mengenali dan

menginternalisasiM.tuberkulosismenggunakan berbagai reseptor permukaan dan intraseluler.

Banyak reseptor makrofag telah terbukti berinteraksi denganM.tuberkulosis, dan kelompok utama

reseptor permukaan ini adalah reseptor lektin tipe-c (CLR), reseptor seperti Toll (TLR), reseptor

pemulung, dan reseptor komplemen (108).

Reseptor lektin tipe-C

CLR adalah keluarga reseptor yang mengenali struktur karbohidrat pada patogen (109). Baik

reseptor larut dan terikat membran dapat ditemukan dalam keluarga CLR. Namun, dari

reseptor transmembran, reseptor mannose dendritik sel-spesifik adhesi antar sel

16
molecule-3 grabbing nonintegrin (DC-SIGN) dan dektin-1 adalah yang paling penting untuk infeksi

denganM.tuberkulosis.

Reseptor mannose adalah CLR yang sangat diekspresikan pada makrofag alveolar dan

berikatan dengan mannose di bagian dinding sel mikobakteri LAM dan ManLAM pada virulen.

M.tuberkulosis(110). Pengenalan dan penyerapan mikobakteri oleh reseptor mannose

mengarah pada produksi sitokin anti-inflamasi. Selain itu, nasib intraseluler dariM.tuberkulosis

dipengaruhi saat masuk ke sel inang melalui rute ini menyebabkan penghambatan fusi

fagolisosom, yang meningkatkan kelangsungan hidup bakteri (111).

DC-SIGN merupakan CLR yang berperan penting dalamM.tuberkulosis-berinteraksi dengan DC, tetapi

reseptor juga diekspresikan pada makrofag. Sama halnya dengan reseptor mannose, DC-SIGN

mengikat ManLAM di dinding sel mikobakteri virus virulen.M.tuberkulosis(108). Menariknya, juga

telah ditunjukkan bahwa -glukan dalam kapsul mikobakteri dapat mengikat DC-SIGN (112).

M.tuberkulosisinteraksi dengan DC-SIGN mempromosikan respon anti-inflamasi di DC dan

menginduksi produksi IL-10.

Dektin-1 terutama dikenal sebagai reseptor makrofag untuk -glukan jamur (113). Tetapi karena dinding sel

mikobakteri tidak mengandung -glukan, makaM.tuberkulosisligan untuk dektin-1 tidak diketahui (114), dan

sampai saat ini tidak ada yang menunjukkan apakah mikobakteri -glukan dapat mengikat dektin-1.

Mikobakteri avirulen atau dilemahkan, tetapi bukan galur virulen, telah ditunjukkan untuk mengaktifkan

makrofag manusia melalui dektin-1 dengan cara yang bergantung pada TLR2 yang mengarah pada

peningkatan produksi TNFα (115). Namun dalam sel epitel saluran napas, dektin-1 terkonjugasi dengan TLR2

meningkatkan ekspresi sitokin pada virulenM.tuberkulosisstimulasi (116). Studi lain menunjukkan bahwa

virulenM.tuberkulosisdapat menginduksi respon IL-17A melalui dectin-1 terkonjugasi dengan TLR4 (117).

Dectin-2 adalah lektin tipe-C lain yang baru-baru ini telah diamati untuk mengikat ManLAM

mikobakteri (118). Dectin-2 tampaknya terspesialisasi dalam mengikat lipoglikan, memicu

respons imun Th17.

Reseptor seperti tol

Reseptor seperti Toll diekspresikan pada membran sel atau membran vesikel endositik (108).

Pada mamalia ada 12 TLR yang berbeda, sementara sebagian besar TLR2, TLR4, TLR8 dan

17
TLR9 terlibat dalam pengenalanM.tuberkulosis. TLR2 dan 4 adalah reseptor ekstraseluler pada

membran plasma, sedangkan TLR8 dan 9 terletak intraseluler, pada membran vesikel, dan

sebagian besar terlibat dalam pengenalan asam nukleat (119). Aktivasi TLR mengarah pada

peningkatan regulasi sitokin proinflamasi melalui jalur yang bergantung pada protein respon

primer diferensiasi myeloid 88 (MyD88) yang mengarah pada aktivasi mitogen-activated

protein (MAP) kinase, translokasi NFkB ke nukleus dan transkripsi berikutnya dari beberapa

sitokin seperti TNFα, IL-1β dan IL-12 (120). SelamaM.tuberkulosisinfeksi, sekresi TNFα dan IL-12

dari makrofag mengaktifkan sekresi IFNγ dari sel T dan sel NK, yang pada gilirannya akan

meningkatkan mekanisme efektor mikroba dalam makrofag.

TLR2 membentuk heterodimer dengan TLR1 atau TLR6, dan ini kemudian dapat mengenali glikolipid

dan glikoprotein dinding sel mikobakteri (108). TLR2 sangat penting untuk mengendalikan

M.tuberkulosisinfeksi dan telah diamati bahwa tikus yang kekurangan TLR2 menyerah lebih cepat

pada infeksi aerosol dosis rendah (121). Aktivasi TLR2 juga diketahui menginduksi apoptosis (122),

autophagy (123) serta produksi sitokin proinflamasi melalui NFkB (120).

Sama halnya dengan TLR2, TLR4 juga menginduksi pensinyalan proinflamasi melalui MyD88 dan

NFkB (120). LPS dari bakteri Gram-negatif adalah ligan yang paling terkenal untuk TLR4, namun

reseptor juga mengenali lipid dinding sel, glikoprotein dan protein yang disekresikan dari

mikobakteri. Stimulasi TLR4 juga dapat mengaktifkan jalur MyD88-independen yang menginduksi

sekresi IFN-β. Namun demikian, pentingnya TLR4 dalam infeksi mikobakteri tidak jelas dan tikus yang

kekurangan TLR4 tidak lebih rentan terhadap TB (124, 125).

TLR8 dan TLR9 adalah reseptor intraseluler yang terletak pada membran endosomal (119, 126), dan

pensinyalan melalui reseptor ini mengarah pada sekresi IL-12 dan IFNγ. TLR8 mengenali RNA

mikobakteri sementara DNA mikobakteri adalah ligan untuk TLR9. Ada juga penelitian yang

menunjukkan efek crosstalk dan sinergis antara TLR, misalnya dengan TLR9 dan TLR2, di mana tikus

knockout ganda tidak mengeluarkan IL-12 dan menyerah lebih cepat selamaM.tuberkulosisinfeksi

(127). Selain itu, ada minat untuk menggunakan agonis TLR8 sebagai adjuvan vaksin untuk

meningkatkan produksi IL-12 dan IFNγ, sehingga meningkatkan respons Th1 (119, 128).

Reseptor komplemen

Reseptor komplemen yang paling penting pada infeksi mikobakteri adalah reseptor komplemen 3

(CR3) yang, terlepas dari namanya, memediasi baik komplemen yang teropsonisasi maupun non-

18
fagositosis opsonisasi dariM.tuberkulosis(129). CR3 telah terbukti memediasi sekitar
80% dari fagositosis monosit serum-opsonizedM.tuberkulosis
(130), namun fagositosis dengan rute ini tidak memiliki efek signifikan pada induksi mekanisme

efektor antimikroba atau kelangsungan hidup bakteri intraseluler (131). Reseptor memiliki tempat

pengikatan untuk -glukan dan CR3 telah dilaporkan sebagai reseptor neutrofil utama untuk -glukan

(132).

Pemulung dan reseptor Fcγ

Reseptor pemulung (SR) mewakili keluarga luas permukaan sel dan reseptor yang disekresikan yang

dapat mengenali lipoprotein baik sendiri maupun non-diri (120). Reseptor permukaan sel CD36,

reseptor makrofag dengan struktur kolagen (MARCO) dan reseptor pemulung A (SRA) terlibat dalam

M.tuberkulosispengenalan, serta SR yang disekresikan bernama apoptosis inhibitor of macrophages

(AIM). Namun, reseptor ini mungkin memainkan peran yang kurang penting dalam patogenesis TB.

Reseptor Fcγ memediasi pengambilan mikobakteri opsonisasi IgG yang mengarah ke generasi

spesies oksigen reaktif, fusi fagolisosom dan peningkatan pembunuhan mikobakteri (133).

Reseptor seperti domain oligomerisasi pengikat nukleotida (reseptor seperti NOD)

M.tuberkulosisadalah patogen intraseluler yang berada di fagosom makrofag, tetapi juga

dapat melarikan diri ke dalam sitoplasma (134), di sana mengaktifkan reseptor intraseluler

seperti reseptor seperti domain oligomerisasi pengikat nukleotida (reseptor seperti NOD atau

NLR) (120). Stimulasi NLR menyebabkan peningkatan ekspresi IL-1β dan sitokin lain dari

keluarga sitokin IL-1, yang semuanya memainkan peran penting dalam pertahanan inang

melawan mikobakteri (135-139). NLRP3 adalah bagian dari kompleks multiprotein yang disebut

inflammasome yang juga terdiri dari protein efektor caspase-1, yang memecah pro-IL-1β

menjadi bentuk aktifnya IL-1β. Keuntungan polimorfisme fungsi di NLRP3, atau protein

adaptornya CARD8, mengarah pada peningkatan kontrol pertumbuhan mikobakteri dalam

makrofag melalui peningkatan produksi IL-1β (139). Demikian juga, polimorfisme di NLRP3 dan

CARD8, mengarah ke inflammasome lebih rentan, dikaitkan dengan hasil pengobatan yang

buruk dan peningkatan risiko TB ekstra paru di Ethiopia (140). Pengamatan ini menyoroti

pentingnya fungsi inflammasome dan IL-1β dalam kontrol mikobakteri.

NOD1 dan NOD2 mengenali peptidoglikan pada dinding sel bakteri, menyebabkan produksi sitokin

proinflamasi yang bergantung pada NFkB (120). NOD2 merasakan muramyldipeptide (MDP),

19
peptidoglikan bioaktif minimal motif peptidoglikan, yang juga hadir di dinding sel mikobakteri.

Membungkam NOD2 dalam makrofag manusia menyebabkan peningkatan pertumbuhan

M.tuberkulosis(141). Demikian pula, pengobatan MDP makrofag alveolar manusia meningkatkan

kontrol mereka terhadapM.tuberkulosisinfeksi melalui peningkatan produksi sitokin dan autophagy

(142). Stimulasi NOD2 menggunakan MDP atau vaksin BCG juga dapat menginduksi fenotipe memori

imun bawaan dalam makrofag manusia dengan aktivasi NFkB dan rewiring epigenetik makrofag

(143). Lebih lanjut tentang kekebalan terlatih akan mengikuti di bab selanjutnya.

Kelangsungan hidup di dalam makrofag

M.tuberkulosisinteraksi dengan sel imun bawaan memulai kaskade peristiwa intraseluler, beberapa

di antaranya mengarah ke sel pengamat dan peningkatan regulasi mekanisme efektor, yang lain

adalah fagositosis langsung bakteri ke dalam kompartemen intraseluler yang disebut fagosom (144).

Fagosom yang mengandung bakteri kemudian bergabung dengan vesikel yang dikenal sebagai

lisosom. Pematangan fagosom ini menyebabkan perubahan pH yang lebih asam, serta perolehan

protease, peptidase, dan lipase yang membantu membunuh patogen yang difagositosis. Mikobakteri

juga dibunuh dalam fagosom dewasa, dan pengasaman fagosom, melalui aktivasi hidrolase lisosom,

penting untuk kontrol mikobakteri (145). Namun,M.tuberkulosislebih tahan terhadap lingkungan

bakterisida ini daripada kebanyakan mikroba lainnya. Sebagai tambahan,M.tuberkulosisdapat

memblokir proses pematangan dan berada di fagosom awal, dan telah disarankan bahwa lipid

dinding sel mikobakteri atau glikolipid seperti manLAM dan TDIM dapat berkontribusi pada

penangkapan fagosom ini (111, 146). Nasib intraseluler mikobakteri juga dipengaruhi oleh rute

masuk ke dalam makrofag. Masuk melalui reseptor Fcγ mempercepat pematangan fagosom

dibandingkan dengan penyerapan yang dimediasi CR. Juga, fagositosis yang dimediasi oleh reseptor

mannose menyebabkan pematangan tertunda. Namun, penangkapan fagosom yang diinduksi

mikobakteri dapat diatasi dengan IFNγ (147). Cara lain itu

M.tuberkulosismenghindari degradasi di dalam fagosom dewasa adalah dengan melarikan diri ke dalam

sitoplasma, jika ia dapat memperoleh akses ke nutrisi dan bereplikasi lebih lanjut (134). Kemampuan ini

tergantung pada faktor virulensi CFP-10 dan ESAT-6. Begitu berada di dalam sitoplasma, sel inang memiliki

mekanisme pengawasan lain untuk menghambat bakteri dengan menargetkannya untuk autophagy (148).

Autophagy adalah mekanisme untuk degradasi organel tua dengan memasukkannya ke dalam vesikel

bermembran ganda yang disebut autophagosome, yang kemudian menyatu dengan lisosom. Namun,

autophagy juga dapat digunakan untuk menangkap dan mendegradasi patogen intraseluler

20
itu strategi penting untuk menghilangkan mikobakteri (50, 148). Namun,M.tuberkulosistelah

terbukti menghambat fusi autophagosome-lisosom di DC, dan ini tergantung pada sistem

sekresi ESX-1 (149). IFNγ dan vitamin D dapat meningkatkan autophagy dan suplementasi

vitamin D telah disarankan sebagai pengobatan TB tambahan (150, 151).

Kematian sel makrofag pada TB

Pergantian sel secara alami terjadi terus-menerus dalam tubuh manusia, dan kematian sel yang

diatur diperlukan untuk perkembangan jaringan dan homeostasis. Apoptosis adalah jalur kematian

sel yang diatur secara ketat di mana isi sel dikemas dalam vesikel terikat membran yang disebut

badan apoptosis. Badan apoptosis ini kemudian ditelan oleh fagosit lain dalam proses antiinflamasi

yang disebut eferositosis. Apoptosis dianggap sebagai respons protektif pejamu pada TB karena

berfungsi sebagai mekanisme pertahanan sel ketika terancam oleh patogen intraseluler yang

menggunakan sumber dayanya untuk bertahan hidup dan bereplikasi (148). Dengan mengorbankan

dirinya sendiri, sel dapat mengirimkan patogen yang dikemas dalam tubuh apoptosis ke sel yang

tidak terinfeksi, dan eferositosisM.tuberkulosisMakrofag yang terinfeksi telah terbukti membatasi

pertumbuhan bakteri melalui pengiriman bakteri ke lisosom (152). Apoptosis dapat diinduksi oleh

FasL atau TNFα (148). JahatM.tuberkulosismampu menghindari apoptosis dengan menurunkan

regulasi Fas pada makrofag, mengganggu sinyal kematian di hilir reseptor TNFα-1, serta menetralkan

TNFα dengan melepaskan reseptor-2 TNFα terlarut (153). Dengan menghambat apoptosis, bakteri

malah mempromosikan jalur kematian sel lain yang dikenal sebagai nekrosis (154). Nekrosis ditandai

dengan hilangnya integritas membran dan pecahnya sel yang tidak terkendali, yang menyebabkan

peradangan dan kerusakan jaringan. Nekrosis diduga memfasilitasi penyebaran bakteri di dalam

inang.

Perangkap ekstraseluler makrofag (METs)

Perangkap ekstraseluler neutrofil (NET) telah dijelaskan dalam bab sebelumnya. Makrofag dan monosit juga

dapat menghasilkan perangkap ekstraseluler sebagai respons terhadap mikobakteri dan patogen lainnya,

dan ini selanjutnya disebut perangkap ekstraseluler makrofag (METs) (35, 37, 85, 155, 156). Jalur kematian

sel yang umum untuk sel, yang berakhir dengan pelepasan perangkap ekstraseluler, disebut ETosis (148).

Perangkap ekstraseluler monosit dan makrofag kurang dipelajari dibandingkan dengan NET (157). Dan

sementara neutrofil adalah sel yang sangat reaktif, cepat terdegranulasi atau melepaskan NET, pelepasan ET

dalam monosit dan makrofag terjadi lebih banyak.

21
jarang. Namun, ETosis dalam makrofag telah disarankan sebagai jalur kematian sel yang

berbeda, berbeda dari apoptosis dan nekrosis, dan ditandai dengan disintegrasi awal

membran nukleus dan granular sebelum pecahnya membran plasma dengan pelepasan untai

DNA berikut (158 ). Jika tidak, ada laporan yang bertentangan tentang pelepasan MET yang

bergantung pada remodeling sitoskeleton dan ROS, tetapi juga asal-usul DNA yang ada dalam

MET tidak jelas dengan penanda DNA mitokondria dan nuklir hadir pada saat yang sama (159).

Makrofag dapat diprioritaskan oleh IFNγ untuk melepaskan MET selamaM.tuberkulosisinfeksi

(85), tetapi juga beberapa mikroorganisme lain dapat menginduksi pembentukan MET (158).

22
Kekebalan bawaan yang terlatih

Dogma sebelumnya bahwa respon imun bawaan adalah respon imun nonspesifik yang kekurangan

memori telah ditentang oleh konsep imunitas terlatih, juga disebut memori imun bawaan (160).

Sistem kekebalan bawaan membangun memori, yang memerlukan pelatihan sel kekebalan bawaan

setelah paparan pertama mereka terhadap patogen (Gambar 5). Hal ini mengakibatkan peningkatan,

terinfeksi lagi
kekebalan terlatih

nanti di chap ini

Gambar 5.Kekebalan yang terlatih mengarah pada pemrograman ulang fungsional sel-sel kekebalan bawaan setelah stimulasi pertama,

yang mengarah ke respons yang meningkat terhadap stimulasi kedua dari patogen yang tidak terkait.

Dasar epigenetik dari kekebalan terlatih

Fenomena kekebalan terlatih bergantung pada pemrograman ulang epigenetik, yang pada

gilirannya menghasilkan profil transkriptomik gen yang terlibat dalam program antimikroba sel imun

bawaan. Namun, penelitian telah mengungkapkan bahwa BCG dan -glukan juga memiliki

23
kemampuan untuk memprogram ulang progenitor hematopoietik dari garis keturunan

myeloid di sumsum tulang (161-163), yang dapat menjelaskan generasi sel terlatih yang

berkepanjangan dalam sirkulasi. Pemrograman ulang epigenetik melibatkan modifikasi

histone yang mengarah pada konfigurasi ulang kromatin dan aksesibilitas ke gen (164, 165),

serta metilasi DNA (166) dan modulasi ekspresi RNA noncoding panjang (167) dan microRNA

(168). Ketika promotor dan penambah spesifik gen yang terkait dengan jalur metabolisme dan

kekebalan dimodifikasi, makrofag terlatih dapat menghasilkan peningkatan kadar sitokin

ketika dihadapkan dengan senyawa mikroba (164, 169), misalnya TNFα, IL-1β dan IL-6.

Regulasi imunometabolik dari kekebalan terlatih

Metabolit diketahui memodulasi aktivitas enzim pengubah kromatin (170), dan salah satu ciri

kekebalan terlatih adalah pergeseran dari fosforilasi oksidatif menuju glikolisis aerobik dalam

sel imun yang dilatih dengan -glukan dariCandida albicans(165, 171). Pergeseran metabolisme

ini memasok sel dengan energi yang dibutuhkan untuk aktivasi. Proses ini dimediasi oleh

pengikatan -glukan ke reseptor Dectin-1, diikuti oleh pensinyalan hilir melalui jalur AKT-mTOR-

HIF1α. Peningkatan aktivitas metabolisme dalam sel mengarah pada pembentukan metabolit

dengan fungsi imunomodulator, seperti itaconate, fumarat, mevalonate atau suksinat

(172-175). Misalnya, akumulasi fumarat menyebabkan penghambatan demethylases yang

pada gilirannya menyebabkan peningkatan trimetilasi histon (172). Peningkatan glikolisis

dalam sel menghasilkan peningkatan produksi laktat, yang terakumulasi dalam media kultur

sel dan dapat dianalisis.

Beta-glukan dalam kekebalan terlatih

-glukan adalah polisakarida yang berfungsi sebagai penyimpan energi dan komponen struktural di dinding

sel tanaman, alga, jamur, dan bakteri (176). Mereka berbagi struktur umum yang terdiri dari tulang

punggung -(1,3)-glukan, yang kemudian dapat berbeda dalam panjang dan struktur percabangan

tergantung pada spesies dan prosedur isolasi. -glukan telah lama dipelajari sebagai imunomodulator

dengan aktivitas antitumor dan antiinfeksi (177). Setelah memperkenalkan konsep kekebalan terlatih pada

tahun 2011 (160), Netea dan kelompoknya melanjutkan untuk menunjukkan bahwaC. albicans-glucan dapat

menginduksi fenotipe kekebalan terlatih dalam monosit manusia, yang mengarah pada peningkatan sitokin

24
produksi pada re-stimulasi, dan melindungi mereka dari infeksi denganC. albicans(164). Mereka juga

menunjukkan bahwa pelatihan -glukan membutuhkan reseptor Dectin-1 dan jalur Raf-1 dan dikaitkan

dengan perubahan stabil dalam metilasi histone di H3K4. Selain itu, mereka memperkenalkanin vitroskema

eksperimental di mana mereka merangsang monosit dengan -glukan, diikuti dengan periode pembersihan

seminggu sebelum stimulasi ulang. Berbeda dengan studi sebelumnya tentang efek imunomodulator

-glukan, skema pelatihan kekebalan ini memastikan bahwa itu adalah pemrograman ulang fungsional yang

mengarah ke memori dalam sel yang memberikan perlindungan yang ditingkatkan terhadap infeksi ulang.

Banyak penelitian tentang efek menguntungkan dari pelatihan kekebalan -glukan baikin vitrodanin vivotelah

mengikuti setelah penelitian pertama yang diterbitkan oleh Quintin et al. pada tahun 2012 (164), tetapi

untuk sebagian besar skema pelatihan yang sama digunakan dan juga sumber -glukan yang sama.

BCG dalam kekebalan terlatih

Vaksin anti-TB BCG, dan vaksin lain yang mengandung mikroorganisme hidup yang dilemahkan,

telah lama diamati menyebabkan efek heterolog yang menguntungkan terhadap infeksi masa kanak-

kanak lainnya (178-180). Dalam konteks ini, vaksin BCG telah terbukti mempengaruhi kematian

secara keseluruhan pada anak-anak dengan menurunkan insiden pneumonia dan sepsis dan infeksi

lain yang tidak terkait TB. Bukti terdokumentasi pertama dari fenomena ini berasal dari awal 1900-an

di Swedia, ketika dokter Carl Näslund menemukan bahwa bayi baru lahir yang divaksinasi BCG

memiliki tingkat kematian tiga kali lebih rendah daripada bayi yang tidak divaksinasi (181, 182). Baru-

baru ini telah dihipotesiskan bahwa kekebalan terlatih mungkin bertanggung jawab atas keuntungan

bertahan hidup yang dimediasi BCG ini. Model eksperimental awal menunjukkan bahwa vaksinasi

BCG pada tikus melindungi terhadap infeksi sekunder denganC. albicansatauSchistosoma mansoni

telah menambahkan bukti efek heterolog dari vaksin (160, 183, 184). Efek ini terbukti sebagian sel T-

independen dan melibatkan makrofag jaringan diaktifkan.

Setelah dogma kekebalan bawaan yang terlatih diperkenalkan pada tahun 2011 (160), Kleinnijenhuis et al.

melanjutkan untuk menunjukkan bahwa BCG dapat menginduksi fenotipe kekebalan terlatih melalui pemrograman

ulang epigenetik monosit yang melindungi mereka dari infeksi ulang denganM.tuberkulosis, tetapi juga

S. aureusdanC. albicans(143). Penelitian ini dilakukan pada tikus kombinasi parah immunodeficiency

(SCID) yang tidak memiliki respon imun adaptif. Dalam studi yang sama mereka mempelajari respon

BCG manusia pada orang dewasa yang divaksinasi dengan BCG. Mereka mengisolasi PBMC dan

25
setelah re-stimulasi denganS. aureusdanC. albicanssel-sel merespons dengan peningkatan sekresi IFNγ,

TNFα dan IL-1β, dan respons sitokin yang meningkat ini bertahan hingga 3 bulan setelah vaksinasi BCG.

Baru-baru ini orang lain telah mengamati bahwa pemberian sistemik BCG atau -glukan pada tikus

mempengaruhi diferensiasi sel myeloid di sumsum tulang, dan ini mengakibatkan peningkatan pelepasan

monosit dengan peningkatan kapasitas untuk membunuh patogen dan mengeluarkan sitokin (161, 163).

Temuan ini membantu menjelaskan bagaimana vaksinasi BCG dapat menginduksi respons kekebalan

terlatih yang lebih tahan lama. Cirovic dkk.juga menunjukkan bahwa manusiain vivovaksinasi BCG

intradermal dapat menginduksi efek serupa pada tingkat perkembangan sel myeloid di sumsum tulang

(162). Mereka menemukan bahwa vaksinasi BCG dikaitkan dengan pengkabelan ulang program transkripsi

sel punca hematopoietik sumsum tulang dan sel progenitor, yang memengaruhi perkembangan dan

fungsinya, dan menghasilkan peningkatan respons terhadap rangsangan bakteri dan jamur yang tidak

terkait diex vivoPBMC, tetapi juga meningkatkan jumlah neutrofil.

26
Model untuk belajarM.tuberkulosisinfeksi

Salah satu batasan saat belajarM.tuberkulosisinfeksi adalah menemukan sistem model yang baik. Banyak

hal yang penting untuk dipertimbangkan ketika memilih model yang benar, seperti seberapa baik meniru

manusiain vivomekanisme yang akan dipelajari. Tetapi juga, ketersediaan, biaya, dan etika hewan juga

menjadi pertimbangan.

In vitroM.tuberkulosismodel infeksi
Model infeksi paling sederhana didasarkan padain vitromonokultur sel. Sel tikus memiliki produksi oksida

nitrat (NO) yang lebih kuat dibandingkan dengan sel manusia, dan penelitian telah menunjukkan bahwa

aktivitas antimikobakteri dalam makrofag murine bergantung pada NO (185). Peran NO dalam aktivitas

antimikobakteri dalam sel manusia kurang jelas. Monokultur manusia sering digunakan, terutama

mempelajari fagosit; monosit, makrofag, sel dendritik atau neutrofil (186). Sistem kultur sel manusia lainnya

terdiri dari kokultur, biasanya fagosit bersama dengan limfosit T atau sel NK. Tetapi juga,M.tuberkulosis

model infeksi menggunakan PBMC atau darah lengkap adalah umum. PBMC dapat mengelompok pada

M.tuberkulosisinfeksi, dan dengan demikian dapat digunakan untuk mempelajari pembentukan granuloma

awal dan sinyal antar sel (187).

Untuk mempelajari dinamika seluler granuloma TB, kultur sel atau model jaringan tiga dimensi (3D)

diperlukan (187). Iniin vitrosistem model memungkinkan untuk mempelajari lebih banyak jenis sel

manusia dan pemahaman yang lebih baik tentang host-M.tuberkulosisinteraksi dalam lingkungan

mikro jaringan. Matriks kolagen dapat digunakan dan garis sel dan sel primer, yang menambah

potensi model. Model jaringan 3D dapat digunakan untuk mempelajari dinamika seluler awal dan

pengelompokan sel setelah aM.tuberkulosisinfeksi. Namun, untuk percobaan yang lebih lama dan

studi granuloma yang lebih kompleks, model hewan diperlukan.

in vivoM.tuberkulosismodel infeksi
Untukin vivostudi pembentukan granuloma TB, ada beberapa model bukan manusia. Model tikus adalah

yang paling umum, tetapi seringkali tidak mencukupi karena tikus tidak menunjukkan karakteristik patologis

yang sama seperti manusia, seperti nekrosis, kaseasi dan fibrosis (188). Namun, ada beberapa strain yang

telah terbukti mengembangkan granuloma nekrotik seperti strain C3HeB/FeJ.

27
(189) dan juga tikus yang dimanusiakan telah terbukti mengembangkan granuloma yang bergantung

pada CD4+ dan di mana TNFα penting untukM.tuberkulosispembatasan (190). Model kelinci dan

marmot lebih mirip dengan infeksi TB manusia, tetapi kurang umum dibandingkan model seluler

manusia, dan model tikus, karena keterbatasan variasi reagen yang tersedia (187). Model primata

sangat relevan untuk dipelajari karena granuloma nekrotik dan infeksi TB laten dapat dipelajari.

Namun, biaya dan etika adalah kelemahan utama.

Model ikan zebra mungkin yang paling sederhanain vivomodel, yang juga memungkinkan pencitraan

langsung pembentukan granuloma menggunakanM.marinumuntuk infeksi.M.marinummemiliki

sistem sekresi ESX-1 sehingga menjadi model yang menarik untuk mempelajari faktor virulensi

ESAT-6 (191). Model ikan zebra telah digunakan untuk mempelajari perdagangan bakteri masuk dan

keluar dari granuloma dan penyebaran infeksi (48, 54, 192, 193).

28
TUJUAN

Tujuan keseluruhan dari pekerjaan yang disusun dalam tesis ini adalah untuk memahami fungsi

kekebalan bawaan, kemitraan antara sel kekebalan bawaan, kekebalan terlatih dan bagaimana

konsep yang berbeda ini diatur dan dapat ditingkatkan selama infeksi TB manusia.

Kertas I

Studi ini mengeksplorasi bagaimana neutrofil manusia meresponsM.tuberkulosisdengan melepaskan

perangkap ekstraseluler (NET) dan bagaimana NET yang diinduksi patogen memediasi aktivasi

proinflamasi dari makrofag.

Makalah II

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana fenotipe cordingM.tuberkulosisberinteraksi dengan makrofag

manusia untuk menginduksi pembentukan perangkap ekstraseluler.

Makalah III

Tujuan dari proyek ini adalah untuk menunjukkan bagaimana sebuahin vitromodel jaringan paru-paru tiga dimensi

dapat digunakan untuk mempelajari dinamika imun bawaan selamaM.tuberkulosisinfeksi.

Makalah IV

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi bagaimana aktivitas antimikobakteri makrofag dapat ditingkatkan

dengan menginduksi kekebalan terlatih dengan -glukan yang berbeda sebagai rangsangan.

29
30
HASIL DAN DISKUSI

KERTAS I:Mycobacterium tuberculosis-induced neutrofil extracellular traps (NETs)

mengaktifkan makrofag manusia.

Dalam penelitian ini kami ingin mengeksplorasi peran perangkap ekstraseluler neutrofil (NET) sebagai respons

M.tuberkulosis. Neutrofil dapat melepaskan NET saat aktivasi, yang mengandung protein sitosol dan

granul (73). NETs dapat membantu dalam pertahanan melawan bakteri yang berbeda dengan

menangkap dan membunuh mereka. Lebih-lebih lagi,M.tuberkulosistelah terbukti menginduksi

pembentukan NET tetapi ini tidak dapat membunuh mikobakteri (93). Studi sebelumnya telah

menyoroti peran protein granul neutrofil, yang diperoleh oleh makrofag selama fagositosis neutrofil

apoptosis, dalam meningkatkan aktivitas antimikroba makrofag terhadap patogen intraseluler (68).

Juga, pekerjaan sebelumnya, yang dilakukan dalam kelompok kami, menunjukkan bahwa neutrofil

apoptosis yang diinduksi patogen memediasi aktivasi proinflamasi makrofag yang melibatkan

pelepasan protein kejutan panas 72 (Hsp72) (61-63).

Kami awalnya menunjukkan bahwa -diradiasiM.tuberkulosisdapat menginduksi pembentukan NET, namun

ini menunjukkan kinetika waktu yang berbeda (Kertas I, gambar 2 a) dan penampilan (Kertas I, gambar 1)

dibandingkan dengan NET yang diaktifkan secara kimia yang diinduksi oleh phorbol myristate acetate (PMA).

Formasi NET di keduanyaM.tuberkulosis- dan sel-sel yang dirangsang PMA dibatalkan ketika pra-inkubasi sel

dengan inhibitor NADPH-oksidase (Kertas I, gambar 2 bd), menunjukkan bahwa proses ini tergantung pada

spesies oksigen reaktif (ROS). Selain itu,M.tuberkulosisNET yang diinduksi dapat dihambat dengan

menambahkan inhibitor elastase neutrofil. Translokasi neutrofil elastase ke nukleus telah ditunjukkan untuk

mendorong pembentukan NET dengan mendegradasi histon, yang mengarah ke dekondensasi kromatin

(89). Kami juga menyelidiki apakahM.tuberkulosisNET yang diinduksi bergantung pada fagositosis bakteri

dengan menghambat polimerisasi aktin menggunakan cytochalasin D (CytD) (Kertas I, gambar 3).

Pengobatan CytD sebenarnya menghambat pembentukan NET diM.tuberkulosisneutrofil yang distimulasi,

namun tidak menghambat pembentukan NET yang diinduksi PMA. Kami lebih lanjut mempelajari interaksi

antaraM.tuberkulosisNET dan makrofag yang diinduksi dalam kultur bersama. Menggunakan mikroskop,

kita bisa mengamati makrofag berinteraksi dengan NET tetapi juga fagositosis NET (Kertas I, gambar 4).

Dengan mengukur sitokin dalam supernatan kultur, kami menemukan bahwa makrofag dirangsang dengan

M.tuberkulosisNET yang diinduksi mengeluarkan IL-6, TNFα, IL-1β dan dalam jumlah yang jauh lebih tinggi secara signifikan

31
IL-10 dibandingkan ketika distimulasi dengan NET yang diinduksi PMA (Kertas I, gambar 5). Dengan

menambahkan penghambat NADPH-oksidase DPI dan dengan demikian menghambat pembentukan NET,

pelepasan IL-6 dan IL-10 berkurang. Namun, inhibitor elastase neutrofil tidak memiliki efek yang sama,

meskipun kami sebelumnya mengamati bahwa inhibitor elastase juga menghambatM.tuberkulosis- NET

yang diinduksi. Karena Hsp72 dari neutrofil apoptosis sebelumnya telah ditunjukkan untuk memediasi

aktivasi proinflamasi makrofag (63), kami melakukan pewarnaan antibodi Hsp72 di NET.M.tuberkulosisNET

yang diinduksi mengandung Hsp72 yang diasingkan di NET, berbeda dengan NET yang diinduksi PMA (

Kertas I, gambar 6). Dengan menambahkan NET yang diinduksi PMA bersama dengan Hsp72 rekombinan,

kami dapat kembali mengamati peningkatan pelepasan sitokin, yang menunjukkan bahwa aktivasi

proinflamasi makrofag sebagian dimediasi oleh Hsp72 (Kertas I, gambar 7).

Sejak kami menerbitkan penelitian kami, penelitian tentang NET telah meledak dan sekarang ada banyak

penelitian tentang bagaimana NET terlibat pada penyakit inflamasi menular dan tidak menular seperti:

peradangan saluran udara, aterosklerosis, Alzheimer dan stroke (194). Selain bermanfaat sampai batas

tertentu selama infeksi dengan melumpuhkan mikroba, mencegah penyebarannya, dan berpotensi

membunuh mereka dengan molekul antimikroba, pembentukan NET yang berlebihan juga mendorong

kerusakan jaringan. Selain itu, pada infeksi paru-paru virus seperti SARS-CoV-2, pembentukan NET yang

berlebihan telah diamati di paru-paru pasien dan obat-obatan yang menargetkan NET telah diusulkan

sebagai pilihan terapi yang memungkinkan (195).

Peran NET dalam TB masih kontroversial, namun korelasi antara kadar NET plasma pada pasien dengan TB

dan keparahan penyakit telah diamati (80). Selain itu, banyak yang menyarankan bahwa NET memiliki peran

dalam meminimalkan penyebaran infeksi (196). Kami dalam proyek ini mampu menunjukkan bahwa NET

dapat berisi sinyal bahaya yang berbeda, tergantung pada apa yang merangsang pelepasannya. Dalam

kasus kamiM.tuberkulosis-NET yang diaktifkan mengandung Hsp72, yang pada gilirannya mengaktifkan

makrofag yang berdekatan. Hal ini menunjukkan bahwa NETs, selama aM.tuberkulosisinfeksi, dapat

membawa dan menyerap sinyal pengaktif makrofag.

32
KERTAS II:Fenotipe cording dariMycobacterium tuberculosismenginduksi pembentukan

perangkap ekstraseluler dalam makrofag manusia.

Penemuan kebetulan untaian DNA ekstraseluler dalam kulturM.tuberkulosisMakrofag yang terinfeksi

mengarahkan kami untuk menyelidiki lebih lanjut pembentukan jebakan ekstraseluler pada makrofag.

Praktik laboratorium yang umum adalah kulturM.tuberkulosisdalam media kultur yang mengandung

deterjen Tween-80, untuk memperoleh kultur bakteri yang terdispersi dengan baik dan homogen. Namun,

gangguan fisik bersama dengan Tween-80 juga telah terbukti melarutkanM.tuberkulosiskapsul (34).

Mengurangi jumlah Tween-80, menyebabkan pembentukan tali pusatM.tuberkulosis(Kertas II, gambar 1).

Pembentukan tali pusat diketahui merupakan faktor virulensi mikobakteri, di mana bakteri membentuk

struktur melingkar yang besar (31-33), dan bakteri tali pusat telah diamati di rongga paru pasien dengan TB

aktif (30). Pembentukan tali pusat dapat berperan dalam melindungi bakteri dari fagosit (35), serta

melindungi bakteri dari lingkungan sekitar yang mencegah antibiotik bekerja pada bakteri di dalam tali

pusat atau biofilm (36).

Dalam penelitian kami, makrofag manusia terinfeksi dengan fenotipe cording dariM.tuberkulosis merespons

dengan melepaskan perangkap ekstraseluler makrofag (METs) (Kertas II, gambar 2). Kami selanjutnya

mengkarakterisasi MET menggunakan pemindaian mikroskop elektron (SEM) (Kertas II, gambar 3) dan

mikroskop confocal, pewarnaan untuk DNA dan citrullinated histone 4 (Kertas II, gambar 4). Makrofag dan

monosit dalam penelitian lain juga telah diamati untuk melepaskan perangkap ekstraseluler dalam

menanggapi mikroba, termasuk mikobakteri (35, 85, 197). Berbeda dengan NET, METformation tidak

bergantung pada NADPH-oksidase (Kertas II, gambar 5), yang telah dikonfirmasi oleh orang lain (159).

Tidak jelas apa relevansi fisiologis MET, dan itu tidak terjadi pada tingkat yang sama atau sesering

pembentukan NET. Salah satu konsepnya adalah bahwa MET terbentuk sebagai respons terhadap agregat

bakteri yang terlalu besar untuk dicerna oleh fagosit, sebagai rencana B ketika mode eliminasi patogen yang

biasa gagal (35, 159). Kami juga menemukan bahwa bentuk kabel gabungan dariM.tuberkulosismenginduksi

lebih banyak pelepasan MET dibandingkan dengan bakteri sel tunggal yang tersebar dengan baik (Kertas II,

gambar 2). Namun, dalam sebuah studi tentangMycobacteria massiliense, MET tidak hanya gagal

membunuh bakteri, tetapi juga memfasilitasi pertumbuhannya (159).

Hubungan antara cording dan virulensi dariM.tuberkulosismasih diperdebatkan, yaitu apakah

cording hanya merupakan indikator adanya faktor virulensi tertentu seperti ESAT-6 atau TDM,

atau apakah agregasi fisik itu sendiri yang meningkatkan virulensi. Raffetseder dkk.

33
menemukan bahwa ESAT-6 dipertahankan diM.tuberkulosiskapsul tetapi bisa hilang ketika bakteri

dikultur dalam media yang mengandung deterjen, yang melarutkan kapsul kaya lipid (23). Kami juga

mengamati hubungan antara kondisi budaya yang sama dan kemampuanM.tuberkulosismembentuk

tali (Kertas II, gambar 1). Selain itu, kami mempelajari apakah strain yang kekurangan ESAT-6-

M.tuberkulosisjuga dapat menginduksi pembentukan MET dan menemukan bahwa strain mutan

tidak mampu menginduksi MET (Kertas II, gambar 7). Tetap saja, kekurangan ESAT-6M.tuberkulosis

tumbuh secara ekstraseluler dalam agregat yang menyerupai tali, mirip dengan tipe liar

M.tuberkulosis. Sebuah penelitian baru-baru ini mengamati virulenM.tuberkulosistumbuh di

tali intraseluler dalam sel endotel limfatik manusia primer (35). Fenomena yang sama juga

ditemukan pada kelenjar getah bening penderita TB. Mereka menyimpulkan bahwa cording

adalah mekanisme tergantung ukuran yang digunakan oleh bakteri untuk menghindari

pengenalan oleh sensor sitosol, dan cording terjadi di sitosol sel setelah lepas dari fagosom.

Namun, perbedaan diamati antara sel endotel yang terinfeksi dan makrofag. Sementara sel-sel

endotel permisif terhadap pertumbuhan intraselulerM.tuberkulosisdi sitosol, kematian sel

nekrotik dipicu ketikaM.tuberkulosismelarikan diri ke dalam sitosol makrofag. Pengamatan ini

membantu menjelaskan pembentukan MET yang kami amati ketika makrofag menemukan

cording yang ganasM.tuberkulosis. Kami berhipotesis bahwa faktor virulensi ESAT-6

dipertahankan dalam kapsulM.tuberkulosisyang tumbuh tanpa deterjen dan cenderung

tumbuh di tali. ESAT-6 memungkinkan pelarian dariM.tuberkulosiske dalam sitosol makrofag

dan kematian sel dipicu yang juga melibatkan pelepasan MET. Mycobacterium kemudian dapat

terus tumbuh di tali juga ekstraseluler menggunakan nutrisi dari sel-sel sekarat sebagai

sumber energi.

34
KERTAS III:Model jaringan paru-paru manusia 3D untuk studi fungsional tentangMycobacterium

tuberkulosisinfeksi.

Salah satu bagian dari proyek ini adalah untuk menyusun protokol rinci tentang bagaimana membangun dan menerapkan

model jaringan paru-paru manusia yang kami kembangkan untuk mempelajari pembentukan granuloma awal selama

M.tuberkulosisinfeksi. Bagian lainnya adalah membuat demonstrasi video dari bagian-bagian penting dari metode

ini, yang dijelaskan dalam protokol tertulis, yang akan tersedia secara online sebagai bantuan bagi siapa saja yang

tertarik untuk memulai model jaringan paru-paru di lab mereka.

Monokultur makrofag manusia atau sel darah tepi lainnya sering digunakan ketika mempelajari manusia

M.tuberkulosisinfeksi. Sebuahin vitromodel jaringan manusia memiliki keuntungan karena dapat lebih

mencerminkanin vivosituasi di mana beberapa jenis sel, yang terorganisir secara spasial, terlibat. Meskipun

model hewan terkadang berguna, model tersebut sering kali tidak mencerminkan infeksi TB pada manusia.

Model jaringan paru-paru yang kami jelaskan dalam makalah ini awalnya dikembangkan untuk mempelajari

fungsi sel dendritik (198). Itu diadaptasi untuk studi makrofagM.tuberkulosis infeksi dimanaM.tuberkulosis

makrofag yang terinfeksi dapat ditanamkan dalam jaringan yang memungkinkan untuk mempelajari

pengelompokan sel imun sebagai respons terhadap infeksi (47).

Dua garis sel manusia spesifik jaringan, sel epitel (16HBE) dan fibroblas (MRC-5), digunakan dalam

model jaringan paru-paru, dan kemudian monosit manusia primer dan makrofag ditambahkan (

Kertas III, gambar 1). Pertama, fibroblas dikultur dalam matriks kolagen di atas membran berpori di

sisipan trans-well. Membran mendukung sel dan memungkinkan pertukaran nutrisi dari media kultur

sel. Setelah kira-kira satu minggu, fibroblas telah berlipat ganda, dan kontraksi lapisan kolagen-

fibroblas dapat diamati.M.tuberkulosis- makrofag yang terinfeksi kemudian ditambahkan ke model

bersama dengan monosit yang tidak terinfeksi. Makrofag yang terinfeksi bermigrasi ke matriks

fibroblas-kolagen bersama dengan monosit. Monosit kemudian berdiferensiasi menjadi makrofag di

jaringan paru-paru. Setelah penambahan sel imun, sel epitel ditambahkan ke model. Sel-sel ini

berkembang biak, membentuk struktur yang menyerupai jaringan paru-paru manusia normal. Media

kultur kemudian direduksi, mengekspos sel epitel di udara, yang membuat stratifikasi dan mulai

mensekresi lendir. Setelah beberapa hari, model jaringan paru-paru difiksasi dalam

paraformaldehyde dan dipasang untuk dilihat secara mikroskopis. Mikroskop confocal memperoleh

gambar dalam tumpukan Z optik, dan ketersediaan berlabel fluoresensiM.tuberkulosisdan sel

manusia, memungkinkan kami mempelajari lokalisasi spasial bakteri dan sel.

35
Model jaringan paru-paru manusia memungkinkan kami untuk mengamati pengelompokan monosit di

sekitarnyaM.tuberkulosis(Kertas III, gambar 2). Kami juga dapat mengukur ukuran dan jumlah kelompok

sel makrofag setelah infeksi mikobakteri, dan mengamati bahwaM.tuberkulosisinfeksi menyebabkan lebih

sedikit, tetapi kelompok sel yang lebih besar, dibandingkan dengan kontrol yang tidak terinfeksi (Kertas III,

gambar 3). Model jaringan paru-paru manusia menyediakan sistem tiga dimensi yang ideal untuk

mempelajari migrasi sel, interaksi sel, dan mekanisme kompleks lainnya yang terjadi selamaM.tuberkulosis

infeksi. Model jaringan paru-paru selanjutnya digunakan untuk mempelajari matriks metaloproteinase dan

perannya dalam remodeling jaringan selama pembentukan granuloma awal (199).

Rencana masa depan kami untuk model jaringan paru-paru adalah untuk dapat menggabungkan neutrofil

manusia primer, untuk mempelajari interaksi makrofag-neutrofil dan pembentukan NET. Neutrofil adalah

sel imun bawaan lain yang penting pada tahap awal aM.tuberkulosisinfeksi (57-59), namun karena masa

hidup mereka yang pendek, mereka menantang untuk bekerja lebih lamain vitro eksperimen. Kami telah

mencoba menambahkan neutrofil ke dalam model, tetapi pengoptimalan dalam hal waktu dan logistik

masih diperlukan. Untuk mempelajari fitur temporal suatuM.tuberkulosisinfeksi, kami juga ingin melakukan

pencitraan sel hidup dari model jaringan paru-paru.

36
KERTAS IV:Menjelajahi pelatihan kekebalan -glukan dari makrofag manusia primer dan

kontrol mereka terhadap virulenMycobacterium tuberculosisinfeksi.

Dalam proyek ini kami ingin mengeksplorasi konsep pelatihan kekebalan bawaan dan menetapkan

protokol untuk mengkultur, merangsang, dan menganalisis makrofag terlatih kekebalan manusia

yang terinfeksiM.tuberkulosis. Penggunaan -glukan dariCandida albicanssebagai agen pelatihan

kekebalan pertama kali diterbitkan oleh Quintin et al.pada tahun 2012 (164) dan sejak itu banyak

publikasi telah mengikuti. -glukan adalah polisakarida yang terjadi secara alami di dinding sel bakteri,

jamur, ragi dan tanaman, di mana mereka berfungsi sebagai komponen struktural dan penyimpanan

energi (176). Peran imunomodulator -glukan memiliki sejarah panjang, dan jamur telah digunakan

dalam pengobatan tradisional Tiongkok selama berabad-abad (200). -glukan dari sumber yang

berbeda bervariasi dalam panjang dan struktur percabangannya, yang diduga mempengaruhi sifat

imunogeniknya. Perbedaan struktural ini juga mempengaruhi ikatannya dengan reseptor pada sel

imun yang memicu respons imun berikutnya.

Kami memilih -glukan dari sumber yang berbeda dengan tujuan mempelajari efek pelatihan

kekebalan mereka pada monosit manusia. -glukan yang digunakan untuk penelitian ini berasal

dari sumber bakteri (curdlan dariAlcaligenes faecalis), dari ragi (WGP dapat terdispersi dari

Saccharomyces cerevisiae) dan dari supernatan jamur multiseluler (alternatif). Supernatan dari
alternatifdikenal kaya akan -glukan dan juga telah terbukti meningkatkan respons
antimikobakteri pada tikus (komunikasi pribadi). Monosit, diisolasi dari darah manusia,

dibiakkan selama 24 jam dengan -glukan, diikuti dengan periode wash-out selama sel

berdiferensiasi menjadi makrofag. Kami kemudian menginfeksi makrofag dengan

M.tuberkulosisdan mengikuti pertumbuhan bakteri menggunakan pencitraan sel hidup. Kami tidak dapat

mengamati peningkatan yang signifikan dalam kontrol mikobakteri makrofag setelah pelatihan -glukan (

Kertas IV, gambar 2A-C). Namun, ada tren yang menunjukkan efek menguntungkan dari pelatihan

kekebalan dan lebih banyak eksperimen diperlukan sebelum kesimpulan akhir dapat ditarik. Kami juga

menyelidiki apakah pelatihan -glukan mempengaruhi fagositosis makrofagM.tuberkulosis, tetapi kami tidak

menemukan perbedaan dalam tingkat fagositosis (Kertas IV, gambar 2D).

in vivoInfeksi TB melibatkan banyak jenis sel yang berbeda dan berbagai sel kekebalan telah terbukti

berperan dalam kejadian awal selama infeksi (44). Neutrofil bermigrasi ke tempat infeksi di mana

mereka dapat berpartisipasi dalam fagositosis, namun mereka juga mengerahkan mekanisme

efektor lain dengan pelepasan ROS, protein granul mikrobisida dan perangkap ekstraseluler (60).

37
Dengan menambahkan neutrofil keM.tuberkulosismakrofag yang terinfeksi, kami ingin mempelajari

apakah ini dapat meningkatkan kapasitas antimikobakteri dari makrofag yang dilatih -glukan (Kertas

IV, gambar 6). Memang, kami dapat mengamati penurunan pertumbuhan mikobakteri ketika

neutrofil ditambahkan, dan pada makrofag yang dilatih dispersible-WGP ada pengurangan yang

signifikan dalamM.tuberkulosisangka setelah co-inkubasi dengan neutrofil. Penelitian lain

menunjukkan bahwa makrofag dapat memperoleh protein granul antimikroba dari neutrofil yang

dapat membantu dalam eliminasi patogen intraseluler (68), tetapi juga bahwa eferositosis neutrofil

meningkatkan kontrol mikobakteri makrofag dengan meningkatkan produksi ROS dengan cara yang

bergantung pada MPO (69).

Pelatihan kekebalan bawaan adalah hasil dari pemrograman ulang epigenetik sel setelah stimulasi

pelatihan pertama, yang kemudian mengarah ke profil transkriptomik gen yang terlibat dalam jalur

antimikroba. Pemrograman ulang epigenetik melibatkan modifikasi histon yang mengarah pada

konfigurasi ulang kromatin dan aksesibilitas ke gen (164, 165), serta metilasi DNA (166). Dalam

penelitian kami, kami menyelidiki perubahan metilasi DNA setelah pelatihan -glukan makrofag. Kami

menemukan peningkatan regulasi beberapa jalur yang terlibat dalam peradangan dan pensinyalan (

Kertas IV, gambar S4-6), namun dengan variabilitas yang besar antara donor. Saat melakukan

analisis Venn dari jalur yang tumpang tindih, jalur pensinyalan IFNγ secara konsisten dihipometilasi,

yaitu diregulasi, di semua donor yang dilatih dengan dispersible WGP (Kertas IV, gambar 5). IFNγ

diketahui menjadi faktor penting dalam pengendalian aM.tuberkulosis infeksi (201), dan kelompok

kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa ekspresi gen IFNγ berkorelasi dengan peningkatan

kontrol mikobakteri pada subjek yang divaksinasi BCG (166). Jalur ekspresi gen lain yang secara

konsisten diregulasi sebagai respons terhadap pelatihan -glukan adalah terkait dengan penyakit

Alzheimer dan Huntington. Meskipun jalur tersebut dinamai menurut penyakit neurologis, banyak gen yang

terlibat dalam jalur ini mungkin juga relevan dengan pertahanan mikobakteri makrofag karena mereka

mengatur remodeling jaringan, serta adhesi sel, motilitas, dan pensinyalan.

Studi ini memberi kami indikasi menjanjikan yang menunjukkan bahwa -glukan dapat bermanfaat dalam

meningkatkan kapasitas antimikobakteri makrofag. Baik fakta bahwa jalur pensinyalan utama diregulasi sebagai

respons terhadap pelatihan -glukan, tetapi juga peningkatan fungsional dalam kontrol mikobakteri yang dapat kita

amati setelahnya.in vitroinfeksi makrofag terlatih. Namun, lebih banyak pekerjaan diperlukan untuk memperkuat

temuan yang disajikan dalam naskah kami. Kami berencana untuk menjalankan lebih banyak infeksi

38
percobaan dan selain itu melakukan pengukuran sitokin pada supernatan yang disimpan dari

makrofag terlatih.

39
40
KESIMPULAN UMUM

Tesis ini ditulis selama tahun 2020 ketika pandemi COVID-19 melanda dunia dan orang-orang sekali

lagi dipaksa untuk menyadari dampak penyakit menular jika kita kekurangan vaksin dan pilihan

pengobatan yang efektif. Ini juga kasus TB jika kita kembali ke seratus tahun. Penelitian ekstensif

telah membawa kami ke posisi kami saat ini dengan vaksin TB dan antibiotik. Namun, dengan alat

tersebut pun kita belum bisa memberantas TB, dan pada tahun 2018 WHO melaporkan 10 juta kasus

TB baru dan 1,5 juta kematian (8). Oleh karena itu, masih diperlukan penelitian lebih lanjut tentang

TB untuk memahami kompleksitas dari aM.tuberkulosisinfeksi, yang mengarah ke pilihan yang lebih

baik untuk pencegahan dan pengobatan.

M.tuberkulosistelah berevolusi bersama dan beradaptasi dengan inang manusia membuatnya cerdik dalam

mengeksploitasi respon imun manusia, mempromosikan kelangsungan hidup dan replikasi dalam sel inang

manusia. Sistem kekebalan manusia juga telah mengembangkan mekanisme untuk membatasiM.tuberkulosis

-replikasi dan penyebaran. Tesis ini membahas tentang respon imun bawaan terhadap TB dan bagaimana neutrofil

dan makrofag merespons infeksi mikobakteri dan dapat mengontrolM.tuberkulosis-replikasi.

Neutrofil dan makrofag dapat meresponsM.tuberkulosisdengan melepaskan perangkap

ekstraseluler. Neutrofil cepat meresponsM.tuberkulosisdengan melepaskan muatan peptida

antimikroba dan spesies oksigen reaktif, tetapi juga dengan melepaskan untaian DNA ekstraseluler.

NET ini dapat mengikat peptida antimikroba dan sinyal bahaya lainnya yang selanjutnya dapat

digunakan oleh makrofag yang berdekatan (Kertas I). Respon utama makrofag terhadap

M.tuberkulosisadalah untuk memfagositosis mereka dan membunuh mereka secara intraseluler.

Namun,M.tuberkulosisdapat menghindari pembunuhan dan degradasi di dalam makrofag dengan

mengganggu proses pematangan fagosom (144). Akuisisi protein granul dari neutrofil dapat

meningkatkan kemampuan makrofag untuk mengontrol dan membunuh bakteri intraseluler (68, 69).

M.tuberkulosismemiliki dinding sel kaya lipid yang unik yang mendukung agregasi bakteri, dan

pertumbuhan masif dan agregasi bakteri ekstraseluler telah diamati pada pasien dengan TB kavitas

(30). Makrofag tidak dapat memfagositosis tali besar atau agregatM.tuberkulosisdan sebagai

gantinya dapat merespon dengan pelepasan perangkap ekstraseluler (Makalah II).

Penemuan terbaru mengenai memori kekebalan bawaan telah membantu kita untuk memahami bahwa

beragam respons terhadapM.tuberkulosis, dan risiko tertular TB, tidak hanya memiliki aspek genetik tetapi

41
juga komponen epigenetik yang dapat dimanfaatkan untuk memberikan pilihan pencegahan dan

pengobatan yang lebih baik. Vaksin TB telah terbukti memediasi beberapa efek perlindungannya dengan

merangsang memori kekebalan bawaan yang melindungi terhadapM.tuberkulosisinfeksi (143, 162), dan

-glukan dariC. albicanstelah ditetapkan sebagai agen pelatihan kekebalan yang mampu menginduksi

fenotipe kekebalan terlatih dalam makrofag (164). Kami berkontribusi pada basis pengetahuan yang

berkembang dengan menunjukkan bahwa -glukan lain juga dapat memediasi efek pelatihan kekebalan pada

makrofag (Makalah IV). Secara khusus, -glukan WGP dapat terdispersi dariS. cerevisiaemeningkat menjadi

kemampuan antimikobakteri makrofag dalam kultur bersama dengan neutrofil. Ini sekali lagi menyoroti

fakta bahwa beberapa sel imun bawaan pada inang manusia, berkontribusi untuk mengendalikan

M.tuberkulosisinfeksi. Temuan lain yang kami buat adalah bahwa jalur pensinyalan IFNγ diregulasi dalam

makrofag terlatih yang dapat didispersikan WGP. Ini juga menunjukkan pentingnya crosstalk antar sel dan

bahwa peningkatan respons terhadap pensinyalan IFNγ dari sel T akan menjadi sifat yang menguntungkan

dalam sel kekebalan yang terlatih. Pensinyalan IFNγ dari sel T terutama mengaktifkan makrofag dengan

meningkatkan kemampuannya untuk membatasi pertumbuhan intraselulerM.tuberkulosis(202).

Kami telah melakukan pengamatan awal tentang efek pelatihan kekebalan BCG pada makrofag, dan ini adalah

sesuatu yang kami rencanakan untuk terus diselidiki. Kami juga ingin mempelajari efek IFNγ-priming pada kapasitas

antimikroba dari makrofag yang dilatih dengan -glukan atau BCG. Kami telah mengamati pembentukan MET sebagai

respons terhadap cording mycobacteria (Makalah II). Namun, jika pembentukan MET terjadi pada makrofag yang

terlatih dengan kekebalan, dan jika ini dapat menguntungkan host yang menghasilkan perancah ekstraseluler yang

berisi bakteri yang mengarah pada perekrutan makrofag yang tidak terinfeksi? Atau di sisi lain, jika NET dapat

bertindak dengan cara yang menguntungkan untuk merangsang makrofag yang terlatih dengan kekebalan untuk

mengontrol dengan lebih baik.M.tuberkulosis? Pertanyaan-pertanyaan ini dan banyak lagi masih harus dijawab.

Peristiwa kompleks yang terjadi selama infeksi TB melibatkan kedua jenis sel ganda dan membutuhkan

pengetahuan tentang pergerakan spasial sel. Sebuahin vitromodel infeksi dengan tipe sel tunggal sangat

berharga ketika mempelajari mekanisme seluler tertentu, dan kokultur beberapa sel imun bawaan juga

dapat menambah wawasan saat mempelajari interaksi dan pensinyalan antar sel selama infeksi. Namun,

untuk pemahaman yang lebih baik tentang pergerakan sel, model jaringan 3D adalah alat yang berharga.

Menggunakan kamiin vitromodel jaringan paru-paru, kita dapat mengamati pengelompokan monosit di

sekitar mikobakteri dan mengukur ukuran dan jumlah kelompok makrofag (Makalah III). Studi lebih lanjut

menggunakanin vitromodel untuk mempelajari interaksi antara bawaan

42
sel imun selamaM.tuberkulosisinfeksi dan respon kekebalan terlatih akan sangat
relevan.

43
44
REFERENSI

1. Daniel TM. 2006. Riwayat penyakit TBC. Respir Med 100:1862-70.

2. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, Fabre M, Omais B, Marmiesse M, Supply P, Vincent V. 2005.
Asal kuno dan mosaikisme gen dari nenek moyang Mycobacterium tuberculosis. PLoS Jalur
1:e5.
3. Murray JF. 2004. Satu abad tuberkulosis. Am J Respir Crit Care Med 169:1181-6.
4. Rumput SD, Zumla AI. 2011. Tuberkulosis. Lancet 378:57-72.
5. Barberis I, Bragazzi NL, Galluzzo L, Martini M. 2017. Sejarah tuberkulosis: dari catatan
sejarah pertama hingga isolasi basil Koch. J Sebelumnya Med Hyg 58:E9-E12.
6. Dheda K, Barry CE, 3rd, Maartens G. 2016. Tuberkulosis. Lancet 387:1211-26.
7. Pewarna C, Williams BG. 2010. Dinamika kependudukan dan pengendalian tuberkulosis. Sains
328:856-61.
8. WHO. 2019. Laporan tuberkulosis global 2019.
9. Leemans JC, Juffermans NP, Florquin S, van Rooijen N, Vervoordeldonk MJ, Verbon A, van
Deventer SJ, van der Poll T. 2001. Penipisan makrofag alveolar memberikan efek
perlindungan pada tuberkulosis paru pada tikus. J Imunol 166:4604-11.
10. Lerner TR, Borel S, Gutierrez MG. 2015. Respon imun bawaan pada tuberkulosis manusia.
Mikrobiol Sel 17:1277-85.
11. Verrall AJ, Netea MG, Alisjahbana B, Hill PC, van Crevel R. 2014. Pembersihan awal
Mycobacterium tuberculosis: perbatasan baru dalam pencegahan. Imunologi 141:506-13.
12. Meermeier EW, Lewinsohn DM. 2018. Pembersihan dini versus kontrol: apa arti tes kulit
tuberkulin negatif atau uji pelepasan interferon-gamma setelah terpapar Mycobacterium
tuberculosis? F1000Res 7.
13. Verrall AJ, Alisjahbana B, Apriani L, Novianty N, Nurani AC, van Laarhoven A, Ussher JE, Indrati
A, Ruslami R, Netea MG, Sharples K, van Crevel R, Hill PC. 2020. Pembersihan Dini
Mycobacterium tuberculosis: Studi Kohort Kontak Kasus INFECT di Indonesia. J Menginfeksi
Dis 221:1351-1360.
14. Schorey JS, Schlesinger LS. 2016. Respon Kekebalan Bawaan terhadap Tuberkulosis. Spektrum Mikrobiol 4.

15. Simmons JD, Stein CM, Seshadri C, Campo M, Alter G, Fortune S, Schurr E, Wallis RS,
Churchyard G, Mayanja-Kizza H, Boom WH, Hawn TR. 2018. Mekanisme imunologi resistensi
manusia terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis persisten. Nat Rev Immunol
18:575-589.
16. Morrison J, Pai M, Hopewell PC. 2008. Tuberkulosis dan infeksi tuberkulosis laten pada kontak dekat
orang dengan tuberkulosis paru di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Lancet Menginfeksi Dis 8:359-68.
17. Getahun H, Chaisson RE, Raviglione M. 2015. Infeksi Mycobacterium tuberculosis Laten. N
Engl J Med 373:1179-80.
18. Cooper AM. 2009. Respon imun yang diperantarai sel pada tuberkulosis. Annu Rev Immunol
27:393-422.
19. Karakousis PC, Bishai WR, Dorman SE. 2004. Selubung lipid Mycobacterium tuberculosis dan
respon imun pejamu. Mikrobiol Sel 6:105-16.
20. Jankute M, Cox JA, Harrison J, Besra GS. 2015. Perakitan Dinding Sel Mycobacterial.
Annu Rev Microbiol 69:405-23.
21. Lemassu A, Daffe M. 1994. Fitur struktural polisakarida eksoseluler Mycobacterium
tuberculosis. Biochem J 297 ( Pt 2):351-7.
22. Daffe M, Etienne G. 1999. Kapsul Mycobacterium tuberculosis dan implikasinya terhadap
patogenisitas. Umbi Paru-Paru Dis 79:153-69.
23. Raffetseder J, Iakobachvili N, Loitto V, Peters PJ, Lerm M. 2019. Retensi EsxA di Lapisan
Seperti Kapsul Mycobacterium tuberculosis Dikaitkan dengan Sitotoksisitas dan
Dilawan oleh Surfaktan Paru. Infeksi Imun 87.

45
24. Quigley J, Hughitt VK, Velikovsky CA, Mariuzza RA, El-Sayed NM, Briken V. 2017. PDIM Lipid Dinding
Sel Berkontribusi pada Pelarian Fagosom dan Keluarnya Sel Inang dari Mycobacterium tuberculosis.
mBio 8.
25. Abdallah AM, Gey van Pittius NC, Champion PA, Cox J, Luirink J, Vandenbroucke-Grauls CM,
Appelmelk BJ, Bitter W. 2007. Sekresi tipe VII--mikobakteri menunjukkan jalannya. Nat Rev
Microbiol 5:883-91.
26. Simeone R, Bottai D, Brosch R. 2009. Sistem sekresi ESX/tipe VII dan perannya dalam interaksi
hostpathogen. Curr Opin Microbiol 12:4-10.
27. Bloch H. 1950. Studi tentang virulensi basil tuberkel; isolasi dan sifat biologis dari
konstituen organisme virulen. J Exp Med 91:197-218, pl.
28. Julian E, Roldan M, Sanchez-Chardi A, Astola O, Agusti G, Luquin M. 2010. Tali mikroskopis,
karakteristik terkait virulensi dari Mycobacterium tuberculosis, juga terdapat pada
mikobakteri nonpatogenik. J Bakteriol 192: 1751-60.
29. Indrigo J, Hunter RL, Aktor JK. 2003. Cord factor trehalose 6,6'-dimycolate (TDM) menengahi
peristiwa perdagangan selama infeksi mikobakteri makrofag murine. Mikrobiologi
149:2049-2059.
30. Hunter RL, Olsen MR, Jagannath C, Aktor JK. 2006. Peran ganda faktor tali pusat dalam
patogenesis tuberkulosis primer, sekunder, dan kavitas, termasuk deskripsi yang direvisi
tentang patologi penyakit sekunder. Ann Clin Lab Sci 36:371-86.
31. Slama N, Jamet S, Frigui W, Pawlik A, Bottai D, Laval F, Constant P, Lemassu A, Cam K, Daffe
M, Brosch R, Eynard N, Quemard A. 2016. Perubahan struktur asam mikolat yang disebabkan
oleh hadC mutasi memiliki efek dramatis pada virulensi Mycobacterium tuberculosis.
Mikrobiol Mol 99:794-807.
32. Caceres N, Vilaplana C, Prats C, Marzo E, Llopis I, Valls J, Lopez D, Cardona PJ. 2013.
Evolusi dan peran agregasi sel tali pusat dalam kultur Mycobacterium tuberculosis.
Tuberkulosis (Edinb) 93:690-8.
33. Middlebrook G, Dubos RJ, Pierce C. 1947. Virulensi dan Karakteristik Morfologi Basil
Tuberkel Mamalia. J Exp Med 86:175-84.
34. Sani M, Houben EN, Geurtsen J, Pierson J, de Punder K, van Zon M, Wever B, Piersma SR, Jimenez CR,
Daffe M, Appelmelk BJ, Bitter W, van der Wel N, Peters PJ. 2010. Visualisasi langsung oleh cryo-EM
dari lapisan kapsul mikobakteri: struktur labil yang mengandung protein yang disekresikan ESX-1.
PLoS Pathog 6:e1000794.
35. Jonsson BE, Bylund J, Johansson BR, Telemo E, Wold AE. 2013. Mikobakteri pembentuk tali pusat
menginduksi pembentukan anyaman DNA oleh sel mononuklear darah perifer manusia. Pathog Dis
67:54-66.
36. Ojha AK, Baughn AD, Sambandan D, Hsu T, Trivelli X, Guerardel Y, Alahari A, Kremer L, Jacobs WR, Jr., Hatfull
GF. 2008. Pertumbuhan biofilm Mycobacterium tuberculosis yang mengandung asam mikolat bebas dan
menyimpan bakteri yang toleran terhadap obat. Mikrobiol Mol 69:164-74.
37. Kalsum S, Braian C, Koeken V, Raffetseder J, Lindroth M, van Crevel R, Lerm M. 2017. Fenotipe
Cording Mycobacterium tuberculosis Menginduksi Pembentukan Perangkap Ekstraseluler pada
Makrofag Manusia. Sel Depan Menginfeksi Mikrobiol 7:278.
38. Zumla A, Raviglione M, Hafner R, von Reyn CF. 2013. Tuberkulosis. N Engl J Med 368:745- 55.

39. Yew WW, Lange C, Leung CC. 2011. Pengobatan TBC: update 2010. Eur Respir J
37:441-62.
40. Tiberi S, du Plessis N, Walzl G, Vjecha MJ, Rao M, Ntoumi F, Mfinanga S, Kapata N, Mwaba P, McHugh
TD, Ippolito G, Migliori GB, Maeurer MJ, Zumla A. 2018. Tuberkulosis: kemajuan dan kemajuan
dalam pengembangan obat baru, rejimen pengobatan, dan terapi host-directed. Lancet
Menginfeksi Dis 18:e183-e198.
41. Pewarna C, Glaziou P, Floyd K, Raviglione M. 2013. Prospek untuk eliminasi tuberkulosis. Annu Rev
Kesehatan Masyarakat 34:271-86.
42. Trunz BB, Fine P, Dye C. 2006. Pengaruh vaksinasi BCG pada meningitis tuberkulosis anak
dan tuberkulosis milier di seluruh dunia: meta-analisis dan penilaian efektivitas biaya. Lancet
367:1173-80.

46
43. Rodrigues LC, Pereira SM, Cunha SS, Genser B, Ichihara MY, de Brito SC, Hijjar MA,
Dourado I, Cruz AA, Sant'Anna C, Bierrenbach AL, Barreto ML. 2005. Pengaruh vaksinasi
ulang BCG pada kejadian tuberkulosis pada anak usia sekolah di Brasil: uji coba acak
klaster BCG-REVAC. Lancet 366:1290-5.
44. Philips JA, Ernst JD. 2012. Patogenesis dan Imunitas Tuberkulosis. Annu Rev Pathol 7:353- 84.

45. Verrall AJ, Schneider M, Alisjahbana B, Apriani L, van Laarhoven A, Koeken V, van Dorp S, Diadani E,
Utama F, Hannaway RF, Indrati A, Netea MG, Sharples K, Hill PC, Ussher JE, van Crevel R 2020.
Pembersihan Dini Mycobacterium tuberculosis Berhubungan Dengan Peningkatan Respons Imun
bawaan. J Menginfeksi Dis 221:1342-1350.
46. Clay H, Volkman HE, Ramakrishnan L. 2008. Pensinyalan faktor nekrosis tumor memediasi resistensi
terhadap mikobakteri dengan menghambat pertumbuhan bakteri dan kematian makrofag. Kekebalan
29:283-94.
47. Parasa VR, Rahman MJ, Ngyuen Hoang AT, Svensson M, Brighenti S, Lerm M. 2014. Pemodelan
pembentukan granuloma awal Mycobacterium tuberculosis pada jaringan paru-paru manusia
eksperimental. Dis Model Mech 7:281-8.
48. Ramakrishnan L. 2012. Meninjau kembali peran granuloma pada tuberkulosis. Nat Rev Immunol
12:352-66.
49. Jasenosky LD, Scriba TJ, Hanekom WA, Goldfeld AE. 2015. Sel T dan imunitas adaptif terhadap
Mycobacterium tuberculosis pada manusia. Immunol Wahyu 264:74-87.
50. Gutierrez MG, Master SS, Singh SB, Taylor GA, Colombo MI, Deretic V. 2004. Autophagy adalah mekanisme
pertahanan yang menghambat kelangsungan hidup BCG dan Mycobacterium tuberculosis pada makrofag
yang terinfeksi. Sel 119:753-66.
51. Fabri M, Stenger S, Shin DM, Yuk JM, Liu PT, Realegeno S, Lee HM, Krutzik SR, Schenk M,
Sieling PA, Teles R, Montoya D, Iyer SS, Bruns H, Lewinsohn DM, Hollis BW, Hewison M ,
Adams JS, Steinmeyer A, Zugel U, Cheng G, Jo EK, Bloom BR, Modlin RL. 2011. Vitamin D
diperlukan untuk aktivitas antimikroba yang dimediasi IFN-gamma dari makrofag manusia.
Sci Transl Med 3:104ra102.
52. Reiling N, Homolka S, Kohl TA, Steinhauser C, Kolbe K, Schutze S, Brandenburg J. 2018.
Membentuk ceruk dalam makrofag: Keragaman genetik kompleks M. tuberculosis dan
konsekuensinya bagi inang yang terinfeksi. Mikrobiol Int J Med 308:118-128.
53. Egen JG, Rothfuchs AG, Feng CG, Winter N, Sher A, Germain RN. 2008. Makrofag dan
dinamika sel T selama pengembangan dan disintegrasi granuloma mikobakteri.
Kekebalan 28:271-84.
54. Davis JM, Ramakrishnan L. 2009. Peran granuloma dalam perluasan dan penyebaran
infeksi tuberkulosis dini. Sel 136:37-49.
55. Lin PL, Ford CB, Coleman MT, Myers AJ, Gawande R, Ioerger T, Sacchettini J, Fortune SM, Flynn JL.
2014. Sterilisasi granuloma umum terjadi pada tuberkulosis aktif dan laten meskipun variabilitas
dalam host dalam membunuh bakteri. Nat Med 20:75-9.
56. Martin CJ, Cadena AM, Leung VW, Lin PL, Maiello P, Hicks N, Chase MR, Flynn JL, Fortune SM.
2017. Mycobacterium tuberculosis Digitally Barcoding Mengungkap Dinamika Infeksi Vivo
pada Model Tuberkulosis Macaque. mBio 8.
57. Kroon EE, Coussens AK, Kinnear C, Orlova M, Moller M, Seeger A, Wilkinson RJ, Hoal EG, Schurr E.
2018. Neutrofil: Efektor bawaan dari Resistensi TB? Imunol Depan 9:2637. Pedrosa J, Saunders BM,
58. Appelberg R, Orme IM, Silva MT, Cooper AM. 2000. Neutrofil memainkan peran nonphagocytic
protektif dalam infeksi sistemik Mycobacterium tuberculosis pada tikus. Menginfeksi Imun
68:577-83.
59. Appelberg R, Silva MT. 1989. Neutrofilia kronis tergantung sel T selama infeksi
mikobakteri. Clin Exp Immunol 78:478-83.
60. Martineau AR, Newton SM, Wilkinson KA, Kampmann B, Hall BM, Nawroly N, Packe GE, Davidson RN,
Griffiths CJ, Wilkinson RJ. 2007. Resistensi imun bawaan yang dimediasi neutrofil terhadap
mikobakteri. J Clin Invest 117:1988-94.
61. Perskvist N, Long M, Stendahl O, Zheng L. 2002. Mycobacterium tuberculosis mempromosikan apoptosis
pada neutrofil manusia dengan mengaktifkan caspase-3 dan mengubah ekspresi Bax/Bcl-xL melalui jalur
yang bergantung pada oksigen. J Imunol 168:6358-65.

47
62. Zheng L, He M, Long M, Blomgran R, Stendahl O. 2004. Neutrofil apoptosis yang diinduksi patogen
mengekspresikan protein kejutan panas dan memperoleh aktivasi makrofag manusia. J Imunol
173:6319-26.
63. Persson YA, Blomgran-Julinder R, Rahman S, Zheng L, Stendahl O. 2008. Neutrofil apoptosis yang
diinduksi Mycobacterium tuberculosis memicu respons pro-inflamasi pada makrofag melalui
pelepasan protein kejutan panas 72, yang bekerja secara sinergis dengan bakteri. Mikroba
Menginfeksi 10:233-40.
64. Persson A, Blomgran-Julinder R, Eklund D, Lundstrom C, Stendahl O. 2009. Induksi apoptosis
pada neutrofil manusia oleh Mycobacterium tuberculosis bergantung pada lipoprotein
bakteri dewasa. Mikroba Patog 47:143-50.
65. Corleis B, Korbel D, Wilson R, Bylund J, Chee R, Schaible UE. 2012. Pelepasan Mycobacterium
tuberculosis dari pembunuhan oksidatif oleh neutrofil. Mikrobiol Sel 14:1109-21. Seiler P,
66. Aichele P, Bandermann S, Hauser AE, Lu B, Gerard NP, Gerard C, Ehlers S, Mollenkopf HJ,
Kaufmann SH. 2003. Pembentukan granuloma awal setelah infeksi aerosol Mycobacterium
tuberculosis diatur oleh neutrofil melalui kemokin pensinyalan CXCR3. Eur J Immunol
33:2676-86.
67. Blomgran R, Ernst JD. 2011. Neutrofil Paru Memfasilitasi Aktivasi Sel T CD4+ Spesifik
Antigen Naif selama Infeksi Mycobacterium tuberculosis. Jurnal Imunologi doi:10.4049/
jimmunol.1100001.
68. Tan BH, Meinken C, Bastian M, Bruns H, Legaspi A, Ochoa MT, Krutzik SR, Bloom BR, Ganz T,
Modlin RL, Stenger S. 2006. Makrofag memperoleh butiran neutrofil untuk aktivitas
antimikroba melawan patogen intraseluler. J Imunol 177:1864-71.
69. Andersson AM, Larsson M, Stendahl O, Blomgran R. 2020. Eferositosis Neutrofil Apoptosis
Meningkatkan Kontrol Mycobacterium tuberculosis pada Makrofag yang Terinfeksi HIV dengan Cara
yang Bergantung pada Myeloperoxidase. J Imun bawaan 12:235-247.
70. Warren E, Teskey G, Venketaraman V. 2017. Mekanisme Efektor Neutrofil dalam Sistem Kekebalan Tubuh
Bawaan dalam Menanggapi Infeksi Mycobacterium tuberculosis. J Clin Med 6. Dalenga T, Schaible UE. 2016.
71. Neutrofil pada tuberkulosis--garis pertahanan pertama atau penguat penyakit dan target untuk terapi yang
diarahkan pada pejamu? Patog Dis 74.
72. Yeremeev V, Linge I, Kondratieva T, Apt A. 2015. Neutrofil memperburuk infeksi tuberkulosis
pada tikus yang rentan secara genetik. Tuberkulosis (Edinb) 95:447-51.
73. Brinkmann V, Reichard U, Goosmann C, Fauler B, Uhlemann Y, Weiss DS, Weinrauch Y, Zychlinsky A.
2004. Perangkap ekstraseluler neutrofil membunuh bakteri. Sains 303:1532-5. Massberg S, Grahl L,
74. von Bruehl ML, Manukyan D, Pfeiler S, Goosmann C, Brinkmann V, Lorenz M, Bidzhekov K,
Khandagale AB, Konrad I, Kennerknecht E, Reges K, Holdenrieder S, Braun S, Reinhardt C, Spannagl
M, Preissner KT, Engelmann B. 2010. Koagulasi timbal balik koagulasi dan imunitas bawaan melalui
protease serin neutrofil. Nat Med 16:887-96. Warnatsch A, Ioannou M, Wang Q, Papayannopoulos V.
75. 2015. Peradangan. Perangkap ekstraseluler neutrofil melisensikan makrofag untuk produksi sitokin
dalam aterosklerosis. Sains 349:316-20.

76. Soderberg D, Segelmark M. 2016. Perangkap Ekstraseluler Neutrofil di Vaskulitis Terkait

ANCA. Imunol Depan 7:256.
77. Leffler J, Gullstrand B, Jonsen A, Nilsson JA, Martin M, Blom AM, Bengtsson AA. 2013. Degradasi
perangkap ekstraseluler neutrofil bervariasi dengan aktivitas penyakit pada pasien dengan lupus
eritematosus sistemik. Res Arthritis Ada 15:R84.
78. Hakkim A, Furnrohr BG, Amann K, Laube B, Abed UA, Brinkmann V, Herrmann M, Voll RE,
Zychlinsky A. 2010. Penurunan degradasi perangkap ekstraseluler neutrofil dikaitkan dengan
lupus nephritis. Proc Natl Acad Sci USA 107:9813-8.
79. Khandpur R, Carmona-Rivera C, Vivekanandan-Giri A, Gizinski A, Yalavarthi S, Knight JS, Friday
S, Li S, Patel RM, Subramanian V, Thompson P, Chen P, Fox DA, Pennathur S, Kaplan MJ. 2013.
NETs adalah sumber autoantigen citrullinated dan merangsang respon inflamasi pada
rheumatoid arthritis. Sci Transl Med 5:178ra40.
80. Schechter MC, Buac K, Adekambi T, Cagle S, Celli J, Ray SM, Mehta CC, Rada B, Rengarajan J. 2017.
Tingkat perangkap ekstraseluler neutrofil (NET) dalam plasma manusia dikaitkan dengan TB aktif.
PLoS One 12:e0182587.

48
81. Zuo Y, Yalavarthi S, Shi H, Gockman K, Zuo M, Madison JA, Blair C, Weber A, Barnes BJ, Egeblad M,
Woods RJ, Kanthi Y, Knight JS. 2020. Perangkap ekstraseluler neutrofil pada COVID-19. Wawasan
IHSG 5.
82. Zhang X, Soldati T. 2016. Dari Amoebae and Men: Perangkap DNA Ekstraseluler sebagai Mekanisme
Pertahanan Intrinsik Sel Purba. Imunol Depan 7:269.
83. Zhang X, Zhuchenko O, Kuspa A, Soldati T. 2016. Amuba sosial menjebak dan membunuh bakteri dengan
menebarkan jaring DNA. Nat Komun 7:10938.
84. Branzk N, Lubojemska A, Hardison SE, Wang Q, Gutierrez MG, Brown GD, Papayannopoulos V. 2014.
Neutrofil merasakan ukuran mikroba dan secara selektif melepaskan perangkap ekstraseluler neutrofil
sebagai respons terhadap patogen besar. Nat Imunol 15:1017-25.
85. Wong KW, Jacobs WR, Jr. 2013. Mycobacterium tuberculosis Memanfaatkan gamma Interferon
Manusia untuk Merangsang Pembentukan dan Nekrosis Ekstraseluler Makrofag. J Menginfeksi Dis
doi:jit097 [pii]
10.1093/infdis/jit097.
86. Fuchs TA, Abed U, Goosmann C, Hurwitz R, Schulze I, Wahn V, Weinrauch Y, Brinkmann V, Zychlinsky
A. 2007. Program kematian sel baru menyebabkan jebakan ekstraseluler neutrofil. J Sel Biol
176:231-41.
87. Wartha F, Henriques-Normark B. 2008. ETosis: jalur kematian sel baru. Ilmiah Sinyal 1: pe25.
88. Hakkim A, Fuchs TA, Martinez NE, Hess S, Prinz H, Zychlinsky A, Waldmann H. 2011. Aktivasi
jalur Raf-MEK-ERK diperlukan untuk pembentukan perangkap ekstraseluler neutrofil. Nat
Chem Biol 7:75-7.
89. Papayannopoulos V, Metzler KD, Hakkim A, Zychlinsky A. 2010. Neutrofil elastase dan
mieloperoksidase mengatur pembentukan perangkap ekstraseluler neutrofil. J Sel Biol
191:677- 91.
90. Brinkmann V. 2018. Perangkap Ekstraseluler Neutrofil pada Dekade Kedua. J Imun bawaan
10:414-421.
91. Halverson TW, Wilton M, Poon KK, Petri B, Lewenza S. 2015. DNA adalah komponen antimikroba dari
perangkap ekstraseluler neutrofil. PLoS Pathog 11:e1004593.
92. Hirsch JG. 1958. Aksi bakterisida histon. J Exp Med 108:925-44.
93. Ramos-Kichik V, Mondragon-Flores R, Mondragon-Castelan M, Gonzalez-Pozos S, Muniz-
Hernandez S, Rojas-Espinosa O, Chacon-Salinas R, Estrada-Parra S, Estrada-Garcia I. 2009.
Perangkap ekstraseluler neutrofil diinduksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis
(Edinb) 89:29-37.
94. Filio-Rodriguez G, Estrada-Garcia I, Arce-Paredes P, Moreno-Altamirano MM, Islas-Trujillo S, Ponce-
Regalado MD, Rojas-Espinosa O. 2017. In vivo induksi perangkap ekstraseluler neutrofil oleh
Mycobacterium tuberculosis di guinea model babi. Imun bawaan 23:625-637.
95. Braian C, Hogea V, Stendahl O. 2013. Perangkap ekstraseluler neutrofil yang diinduksi
Mycobacterium tuberculosis mengaktifkan makrofag manusia. J Imun bawaan 5:591-602.
96. Nakazawa D, Shida H, Kusunoki Y, Miyoshi A, Nishio S, Tomaru U, Atsumi T, Ishizu A.
2016. Respon makrofag dalam interaksi dengan neutrofil yang mengalami NETosis. J
Autoimun 67:19-28.
97. Stephan A, Batinica M, Steiger J, Hartmann P, Zaucke F, Bloch W, Fabri M. 2016. LL37: Kompleks DNA
memberikan aktivitas antimikroba terhadap bakteri intraseluler dalam makrofag manusia.
Imunologi 148:420-32.
98. Xue J, Schmidt SV, Sander J, Draffehn A, Krebs W, Quester I, De Nardo D, Gohel TD, Emde M,
Schmidleithner L, Ganesan H, Nino-Castro A, Mallmann MR, Labzin L, Theis H, Kraut M , Beyer
M, Latz E, Freeman TC, Ulas T, Schultze JL. 2014. Analisis jaringan berbasis transkriptom
mengungkapkan model spektrum aktivasi makrofag manusia. Kekebalan 40:274-88. Luque-
99. Martin R, Mander PK, Leenen PJM, Winther MPJ. 2020. Mediator klasik dan baru untuk
pemodelan in vitro makrofag manusia. J Leukoc Biol doi:10.1002/JLB.1RU0620-018R.
100. Mantovani A, Sica A, Locati M. 2005. Polarisasi makrofag menjadi dewasa. Kekebalan
23:344-6.
101. Corleis B, Dorhoi A. 2020. Dinamika awal imunitas bawaan selama tuberkulosis paru.
Imunol Lett 221:56-60.

49
102. Tan SY, Krasnow MA. 2016. Asal perkembangan keragaman makrofag paru.
Perkembangan 143:1318-27.
103. Joshi N, Walter JM, Misharin AV. 2018. Makrofag Alveolar. Sel Imunol 330:86-90.
104. Allard B, Panariti A, Martin JG. 2018. Makrofag Alveolar dalam Resolusi
Peradangan, Perbaikan Jaringan, dan Toleransi terhadap Infeksi. Imunol Depan 9:1777.
105. Huang L, Nazarova EV, Tan S, Liu Y, Russell DG. 2018. Pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis
in vivo memisahkan dengan metabolisme dan ontogeni makrofag inang. J Exp Med
215:1135-1152.
106. Rothchild AC, Olson GS, Nemeth J, Amon LM, Mai D, Gold ES, Diercks AH, Aderem A. 2019. Makrofag
alveolar menghasilkan respons transkripsi yang digerakkan oleh NRF2 nonkanonik terhadap
Mycobacterium tuberculosis in vivo. Ilmu imunologi 4.
107. Cohen SB, Gern BH, Delahaye JL, Adams KN, Plumlee CR, Winkler JK, Sherman DR, Gerner MY,
Urdahl KB. 2018. Makrofag Alveolar Menyediakan Mycobacterium tuberculosis Awal
Niche dan Memulai Diseminasi. Mikroba Inang Sel 24:439-446 e4.
108. Kleinnijenhuis J, Oosting M, Joosten LA, Netea MG, Van Crevel R. 2011. Pengenalan kekebalan
bawaan dari Mycobacterium tuberculosis. Clin Dev Immunol 2011:405310.
109. Schafer G, Jacobs M, Wilkinson RJ, Brown GD. 2009. Pengenalan non-opsonic
Mycobacterium tuberculosis oleh fagosit. J Imun bawaan 1:231-43.
110. Schlesinger LS. 1993. Fagositosis makrofag galur Mycobacterium tuberculosis yang virulen
tetapi tidak dilemahkan dimediasi oleh reseptor mannose selain reseptor komplemen. J
Imunol 150:2920-30.
111. Kang PB, Azad AK, Torrelles JB, Kaufman TM, Beharka A, Tibesar E, DesJardin LE, Schlesinger LS.
2005. Reseptor mannose makrofag manusia mengarahkan biogenesis fagosom yang
dimediasi oleh Mycobacterium tuberculosis lipoarabinomannan. J Exp Med 202:987-99.
112. Geurtsen J, Chedammi S, Mesters J, Cot M, Driessen NN, Sambou T, Kakutani R, Ummels R,
Maaskant J, Takata H, Baba O, Terashima T, Bovin N, Vandenbroucke-Grauls CM, Nigou J,
Puzo G, Lemassu A, Daffe M, Appelmelk BJ. 2009. Identifikasi alphaglucan mikobakteri
sebagai ligan baru untuk DC-SIGN: keterlibatan polisakarida kapsul mikobakteri dalam
modulasi imun inang. J Imunol 183:5221-31.
113. Brown GD, Taylor PR, Reid DM, Willment JA, Williams DL, Martinez-Pomares L, Wong SY, Gordon
S. 2002. Dectin-1 adalah reseptor beta-glukan utama pada makrofag. J Exp Med 196:407- 12.

114. Wagener M, Hoving JC, Ndlovu H, Marakalala MJ. 2018. Jalur Sinyal Dectin-1-Syk-CARD9
dalam Imunitas TB. Imunol Depan 9:225.
115. Yadav M, Schorey JS. 2006. Reseptor beta-glukan dektin-1 berfungsi bersama dengan TLR2 untuk
memediasi aktivasi makrofag oleh mikobakteri. Darah 108:3168-75.
116. Lee HM, Yuk JM, Shin DM, Jo EK. 2009. Dectin-1 dapat diinduksi dan memainkan peran penting untuk
respons imun bawaan yang diinduksi mikobakteri dalam sel epitel saluran napas. J Clin Imunol
29:795-805.
117. van de Veerdonk FL, Teirlinck AC, Kleinnijenhuis J, Kullberg BJ, van Crevel R, van der Meer
JW, Joosten LA, Netea MG. 2010. Mycobacterium tuberculosis menginduksi respon IL-17A
melalui TLR4 dan dektin-1 dan sangat bergantung pada IL-1 endogen. J Leukoc Biol
88:227-32.
118. Decout A, Silva-Gomes S, Drocourt D, Blattes E, Riviere M, Prandi J, Larrouy-Maumus G,
Caminade AM, Hamasur B, Kallenius G, Kaur D, Dobos KM, Lucas M, Sutcliffe IC, Besra GS ,
Appelmelk BJ, Gilleron M, Jackson M, Vercellone A, Tiraby G, Nigou J. 2018. Menguraikan dasar
molekuler mikobakteri dan pengenalan lipoglikan oleh lektin tipe-C Dectin-2.
Rep Sci 8:16840.
119. Cervantes JL, Weinerman B, Basole C, Salazar JC. 2012. TLR8: kerabat yang terlupakan
dipulihkan. Sel Mol Immunol 9:434-8.
120. Stamm CE, Collins AC, Shiloh MU. 2015. Sensing Mycobacterium tuberculosis dan
konsekuensinya pada host dan bacillus. Immunol Wahyu 264:204-19.
121. Drennan MB, Nicolle D, Quesniaux VJ, Jacobs M, Allie N, Mpagi J, Fremond C, Wagner H,
Kirschning C, Ryffel B. 2004. Toll-like reseptor 2-kekurangan tikus menyerah pada infeksi
Mycobacterium tuberculosis. Am J Pathol 164:49-57.

50
122. Lopez M, Sly LM, Luu Y, Young D, Cooper H, Reiner NE. 2003. Protein Mycobacterium
tuberculosis 19-kDa menginduksi apoptosis makrofag melalui Toll-like receptor-2. J Imunol
170:2409-16.
123. Shin DM, Yuk JM, Lee HM, Lee SH, Son JW, Harding CV, Kim JM, Modlin RL, Jo EK. 2010.
Lipoprotein mikobakteri mengaktifkan autophagy melalui TLR2/1/CD14 dan sinyal reseptor
vitamin D fungsional. Mikrobiol Sel 12:1648-65.
124. Reiling N, Holscher C, Fehrenbach A, Kroger S, Kirschning CJ, Goyert S, Ehlers S. 2002. Mutakhir:
Toll-like receptor (TLR)2- dan pengenalan patogen yang dimediasi TLR4 dalam resistensi
terhadap infeksi udara dengan Mycobacterium tuberkulosis. J Imunol 169:3480-4.
125. Shim TS, Turner OC, Orme IM. 2003. Reseptor seperti tol 4 tidak berperan dalam kerentanan tikus
terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis (Edinb) 83:367-71.
126. Takeda K, Akira S. 2005. Reseptor seperti tol dalam imunitas bawaan. Int Imunol 17:1-14.
127. Bafica A, Scanga CA, Feng CG, Leifer C, Cheever A, Sher A. 2005. TLR9 mengatur respons Th1 dan
bekerja sama dengan TLR2 dalam memediasi resistensi optimal terhadap Mycobacterium
tuberculosis. J Exp Med 202:1715-24.
128. Burkert S, Schumann RR. 2020. RNA Sensing Mycobacterium tuberculosis dan Dampaknya
Terhadap Strategi Vaksinasi TB. Vaksin (Basel) 8.
129. Velasco-Velazquez MA, Barrera D, Gonzalez-Arenas A, Rosales C, Agramonte-Hevia J. 2003.
Interaksi makrofag--Mycobacterium tuberculosis: peran reseptor komplemen 3. Mikrob
Pathog 35:125-31.
130. Schlesinger LS, Bellinger-Kawahara CG, Payne NR, Horwitz MA. 1990. Fagositosis
Mycobacterium tuberculosis dimediasi oleh reseptor komplemen monosit manusia dan
komponen komplemen C3. J Imunol 144:2771-80.
131. Rooyakkers AW, Stokes RW. 2005. Tidak adanya komplemen reseptor 3 mengakibatkan berkurangnya
pengikatan dan konsumsi Mycobacterium tuberculosis tetapi tidak memiliki efek yang signifikan pada
induksi oksigen reaktif dan intermediet nitrogen atau pada kelangsungan hidup bakteri pada makrofag
yang aktif dan interferon-gamma yang diaktifkan. Mikrob Pathog 39:57-67.
132. van Bruggen R, Drewniak A, Jansen M, van Houdt M, Roos D, Chapel H, Verhoeven AJ, Kuijpers
TW. 2009. Reseptor komplemen 3, bukan Dectin-1, adalah reseptor utama pada neutrofil
manusia untuk partikel pembawa beta-glukan. Mol Imunol 47:575-81.
133. Armstrong JA, Hart PD. 1975. Interaksi fagosom-lisosom dalam makrofag yang dikultur
terinfeksi basil tuberkel virulen. Pembalikan pola nonfusi biasa dan pengamatan pada
kelangsungan hidup bakteri. J Exp Med 142:1-16.
134. van der Wel N, Hava D, Houben D, Fluitsma D, van Zon M, Pierson J, Brenner M, Peters PJ. 2007.
M. tuberculosis dan M. leprae mentranslokasi dari fagolisosom ke sitosol dalam sel myeloid.
Sel 129:1287-98.
135. Yamada H, Mizumo S, Horai R, Iwakura Y, Sugawara I. 2000. Peran protektif interleukin-1 dalam infeksi
mikobakteri pada tikus knockout ganda alfa/beta IL-1. Lab Investasikan 80:759-67.
136. Sugawara I, Yamada H, Hua S, Mizuno S. 2001. Peran reseptor interleukin (IL)-1 tipe 1 dalam
infeksi mikobakteri. Mikrobiol Imunol 45:743-50.
137. Mayer-Barber KD, Andrade BB, Oland SD, Amaral EP, Barber DL, Gonzales J, Derrick SC, Shi
R, Kumar NP, Wei W, Yuan X, Zhang G, Cai Y, Babu S, Catalfamo M, Salazar AM, Via
LE, Barry CE, 3rd, Sher A. 2014. Terapi host-directed tuberkulosis berdasarkan interleukin-1
dan interferon crosstalk tipe I. Alam 511:99-103.
138. Fremond CM, Togbe D, Doz E, Rose S, Vasseur V, Maillet I, Jacobs M, Ryffel B, Quesniaux VF. 2007. Sinyal yang
dimediasi reseptor IL-1 adalah komponen penting dari respons bawaan yang bergantung pada MyD88
terhadap infeksi Mycobacterium tuberculosis. J Imunol 179:1178-89.
139. Eklund D, Welin A, Andersson H, Verma D, Soderkvist P, Stendahl O, Sarndahl E, Lerm M. 2014. Varian gen
manusia terkait dengan peningkatan aktivitas NLRP3 membatasi pertumbuhan intramakrofag
Mycobacterium tuberculosis. J Menginfeksi Dis 209:749-53.
140. Abate E, Blomgran R, Verma D, Lerm M, Fredrikson M, Belayneh M, Soderkvist P, Stendahl
O, Schon T. 2019. Polimorfisme pada CARD8 dan NLRP3 dikaitkan dengan TB ekstrapulmoner dan
hasil klinis yang buruk pada TB aktif di Ethiopia. Rep Sci 9:3126.
141. Brooks MN, Rajaram MV, Azad AK, Amer AO, Valdivia-Arenas MA, Park JH, Nunez G,
Schlesinger LS. 2011. NOD2 mengontrol sifat respons inflamasi dan selanjutnya

51
 nasib Mycobacterium tuberculosis dan M. bovis BCG dalam makrofag manusia. Mikrobiol Sel
13:402-18.
142. Juarez E, Carranza C, Hernandez-Sanchez F, Leon-Contreras JC, Hernandez-Pando R, Escobedo D,
Torres M, Sada E. 2012. NOD2 meningkatkan respons bawaan makrofag alveolar terhadap
Mycobacterium tuberculosis pada manusia. Eur J Immunol 42:880-9.
143. Kleinnijenhuis J, Quintin J, Preijers F, Joosten LA, Ifrim DC, Saeed S, Jacobs C, van Loenhout
J, de Jong D, Stunnenberg HG, Xavier RJ, van der Meer JW, van Crevel R, Netea MG. 2012. Bacille Calmette-
Guerin menginduksi perlindungan nonspesifik yang bergantung pada NOD2 dari infeksi ulang melalui
pemrograman ulang epigenetik monosit. Proc Natl Acad Sci USA 109:17537-42.
144. Weiss G, Schaible UE. 2015. Mekanisme pertahanan makrofag terhadap bakteri intraseluler.
Immunol Wahyu 264:182-203.
145. Welin A, Raffetseder J, Eklund D, Stendahl O, Lerm M. 2011. Pentingnya Fungsi Fagosom
untuk Pembatasan Pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis di Makrofag Manusia
Primer. J Imun bawaan doi:000325297 [pii]
10.1159/000325297.
146. Axelrod S, Oschkinat H, Enders J, Schlegel B, Brinkmann V, Kaufmann SH, Haas A, Schaible UE.
2008. Penundaan pematangan fagosom oleh lipid mikobakteri dibalikkan oleh oksida nitrat.
Mikrobiol Sel 10:1530-45.
147. Schaible UE, Sturgill-Koszycki S, Schlesinger PH, Russell DG. 1998. Aktivasi sitokin mengarah
untuk pengasaman dan meningkatkan pematangan fagosom yang mengandung Mycobacterium avium
dalam makrofag murine. J Imunol 160:1290-6.
148. Moraco AH, Kornfeld H. 2014. Kematian sel dan autophagy pada tuberkulosis. Semin Immunol
26:497-511.
149. Romagnoli A, Etna MP, Giacomini E, Pardini M, Remoli ME, Corazzari M, Falasca L, Goletti
D, Gafa V, Simeone R, Delogu G, Piacentini M, Brosch R, Fimia GM, Coccia EM. 2012. ESX-1 gangguan
fluks autophagic tergantung oleh Mycobacterium tuberculosis dalam sel dendritik manusia.
Autofagi 8:1357-70.
150. Eklund D, Persson HL, Larsson M, Welin A, Idh J, Paues J, Fransson SG, Stendahl O, Schon
T, Lerm M. 2013. Vitamin D meningkatkan sekresi IL-1beta dan membatasi pertumbuhan
Mycobacterium tuberculosis dalam makrofag dari pasien TB. Int J Mycobacteriol 2:18-25.
151. Paik S, Kim JK, Chung C, Jo EK. 2019. Autophagy: Strategi baru untuk terapi tuberkulosis yang diarahkan
oleh inang. Keganasan 10:448-459.
152. Martin CJ, Booty MG, Rosebrock TR, Nunes-Alves C, Desjardins DM, Keren I, Fortune SM, Remold
HG, Behar SM. 2012. Eferositosis adalah mekanisme antibakteri bawaan. Mikroba Host Sel
12:289-300.
153. Spira A, Carroll JD, Liu G, Aziz Z, Shah V, Kornfeld H, Keane J. 2003. Gen apoptosis pada makrofag
alveolar manusia yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis yang mematikan atau dilemahkan:
peran penting untuk faktor nekrosis tumor. Am J Respir Sel Mol Biol 29:545-51.
154. Chen M, Gan H, Remold HG. 2006. Mekanisme virulensi: Mycobacterium tuberculosis strain H37Rv yang
virulen, tetapi tidak melemahkan H37Ra, menyebabkan gangguan membran dalam mitokondria
yang signifikan pada makrofag yang menyebabkan nekrosis. J Imunol 176:3707-16.
155. Webster SJ, Daigneault M, Bewley MA, Preston JA, Marriott HM, Walmsley SR, Baca RC, Whyte MK,
Dockrell DH. 2010. Program kematian sel yang berbeda dalam monosit mengatur respons
bawaan setelah tantangan dengan penyebab umum penyakit bakteri invasif. J Imunol
185:2968-79.
156. Boe DM, Curtis BJ, Chen MM, Ippolito JA, Kovacs EJ. 2015. Perangkap ekstraseluler dan
makrofag: peran baru untuk fagosit serbaguna. J Leukoc Biol 97:1023-35.
157. Daniel C, Leppkes M, Munoz LE, Schley G, Schett G, Herrmann M. 2019. DNA ekstraseluler menjebak dalam
peradangan, cedera, dan penyembuhan. Nat Rev Nephrol 15:559-575.
158. Doster RS, Rogers LM, Gaddy JA, Aronoff DM. 2018. Perangkap Ekstraseluler Makrofag: Tinjauan
Lingkup. J Imun bawaan 10:3-13.
159. Je S, Quan H, Yoon Y, Na Y, Kim BJ, Seok SH. 2016. Mycobacterium massiliense Menginduksi Perangkap
Ekstraseluler Makrofag dengan Memfasilitasi Pertumbuhan Bakteri. PLoS One 11:e0155685.
160. Netea MG, Quintin J, van der Meer JW. 2011. Kekebalan terlatih: memori untuk pertahanan inang
bawaan. Mikroba Inang Sel 9:355-61.

52
161. Mitroulis I, Ruppova K, Wang B, Chen LS, Grzybek M, Grinenko T, Eugster A, Troullinaki M,
Palladini A, Kourtzelis I, Chatzigeorgiou A, Schlitzer A, Beyer M, Joosten LAB, Isermann B,
Lesche M, Petzold A, Simons K, Henry I, Dahl A, Schultze JL, Wielockx B, Zamboni N, Mirtschink
P, Coskun U, Hajishengallis G, Netea MG, Chavakis T. 2018. Modulasi Progenitor Myelopoiesis
Merupakan Komponen Integral dari Imunitas Terlatih. Sel 172:147-161 e12.

162. Cirovic B, de Bree LCJ, Groh L, Blok BA, Chan J, van der Velden W, Bremmers MEJ, van Crevel R,
Handler K, Picelli S, Schulte-Schrepping J, Klee K, Oosting M, Koeken V, van Ingen
J, Li Y, Benn CS, Schultze JL, Joosten LAB, Curtis N, Netea MG, Schlitzer A. 2020. Vaksinasi BCG
pada Manusia Memunculkan Kekebalan Terlatih melalui Kompartemen Progenitor
Hematopoietik. Mikroba Host Sel doi:10.1016/j.chom.2020.05.014.
163. Kaufmann E, Sanz J, Dunn JL, Khan N, Mendonca LE, Pacis A, Tzelepis F, Pernet E, Dumaine
A, Grenier JC, Mailhot-Leonard F, Ahmed E, Belle J, Besla R, Mazer B, King IL, Nijnik A, Robbins CS,
Barreiro LB, Divangahi M. 2018. BCG Mendidik Sel Induk Hematopoietik untuk Menghasilkan
Imunitas bawaan yang protektif terhadap Tuberkulosis. Sel 172:176-190 e19.
164. Quintin J, Saeed S, Martens JH, Giamarellos-Bourboulis EJ, Ifrim DC, Logie C, Jacobs L,
Jansen T, Kullberg BJ, Wijmenga C, Joosten LA, Xavier RJ, van der Meer JW, Stunnenberg HG, Netea
MG. 2012. Infeksi Candida albicans memberikan perlindungan terhadap infeksi ulang melalui
pemrograman ulang fungsional monosit. Mikroba Host Sel 12:223-32.
165. Saeed S, Quintin J, Kerstens HH, Rao NA, Aghajanirefah A, Matarese F, Cheng SC, Ratter J,
Berentsen K, van der Ent MA, Sharifi N, Janssen-Megens EM, Ter Huurne M, Mandoli A, van
Schaik T, Ng A, Beban F, Downes K, Frontini M, Kumar V, Giamarellos-Bourboulis EJ,
Ouwehand WH, van der Meer JW, Joosten LA, Wijmenga C, Martens JH, Xavier RJ, Logie C,
Netea MG, Stunnenberg HG. 2014. Pemrograman epigenetik diferensiasi monosit-ke-
makrofag dan kekebalan bawaan terlatih. Sains 345:1251086.
166. Verma D, Parasa VR, Raffetseder J, Martis M, Mehta RB, Netea M, Lerm M. 2017. Aktivitas
antimikobakteri berkorelasi dengan perubahan pola metilasi DNA dalam sel imun dari subjek
yang divaksinasi BCG. Sci Rep 7:12305.
167. Fanucchi S, Fok ET, Dalla E, Shibayama Y, Borner K, Chang EY, Stoychev S, Imakaev M, Grimm D, Wang
KC, Li G, Sung WK, Mhlanga MM. 2019. Gen kekebalan dipersiapkan untuk transkripsi yang kuat
oleh RNA noncoding panjang proksimal yang terletak di kompartemen nuklir. Nat Genet 51:138-150.

168. Lu LF, Gasteiger G, Yu IS, Chaudhry A, Hsin JP, Lu Y, Bos PD, Lin LL, Zawislak CL, Cho S, Sun JC,
Leslie CS, Lin SW, Rudensky AY. 2015. Interaksi miRNA-mRNA Tunggal Mempengaruhi Respon
Kekebalan Tubuh dengan Cara Spesifik Konteks dan Tipe Sel. Kekebalan 43:52-64.
169. Seni RJW, Moorlag S, Novakovic B, Li Y, Wang SY, Oosting M, Kumar V, Xavier RJ, Wijmenga
C, Joosten LAB, Reusken C, Benn CS, Aaby P, Koopmans MP, Stunnenberg HG,
van Crevel R, Netea MG. 2018. Vaksinasi BCG Melindungi dari Infeksi Virus Eksperimental
pada Manusia melalui Induksi Sitokin Terkait dengan Imunitas Terlatih. Mikroba Inang Sel
23:89-100 e5.
170. Donohoe DR, Bultman SJ. 2012. Metaboloepigenetics: keterkaitan antara metabolisme
energi dan kontrol epigenetik ekspresi gen. J Sel Fisiol 227:3169-77.
171. Cheng SC, Quintin J, Cramer RA, Shepardson KM, Saeed S, Kumar V, Giamarellos-Bourboulis EJ,
Martens JH, Rao NA, Aghajanirefah A, Manjeri GR, Li Y, Ifrim DC, Arts RJ, van der Veer
BM, Deen PM, Logie C, O'Neill LA, Willems P, van de Veerdonk FL, van der Meer JW, Ng A,
Joosten LA, Wijmenga C, Stunnenberg HG, Xavier RJ, Netea MG. 2014. glikolisis aerobik yang
dimediasi mTOR- dan HIF-1alpha sebagai dasar metabolisme untuk kekebalan terlatih. Sains
345:1250684.
172. Seni RJ, Novakovic B, Ter Horst R, Carvalho A, Bekkering S, Lachmandas E, Rodrigues F,
Silvestre R, Cheng SC, Wang SY, Habibi E, Goncalves LG, Mesquita I, Cunha C, van
Laarhoven A, van de Veerdonk FL, Williams DL, van der Meer JW, Logie C, O'Neill LA,
Dinarello CA, Riksen NP, van Crevel R, Clish C, Notebaart RA, Joosten LA, Stunnenberg
HG, Xavier RJ, Netea MG. 2016. Glutaminolisis dan Akumulasi Fumarat
Mengintegrasikan Program Imunometabolik dan Epigenetik dalam Imunitas Terlatih.
Metab Sel doi:10.1016/j.cmet.2016.10.008.

53
173. Mills EL, Kelly B, Logan A, Costa ASH, Varma M, Bryant CE, Tourlomousis P, Dabritz JHM, Gottlieb
E, Latorre I, Corr SC, McManus G, Ryan D, Jacobs HT, Szibor M, Xavier RJ, Braun
T, Frezza C, Murphy MP, O'Neill LA. 2016. Succinate Dehydrogenase Mendukung Repurposing
Metabolik Mitokondria untuk Mendorong Makrofag Inflamasi. Sel 167:457-470 e13.
174. Mills EL, Ryan DG, Prag HA, Dikovskaya D, Menon D, Zaslona Z, Jedrychowski MP, Costa
ASH, Higgins M, Hams E, Szpyt J, Runtsch MC, King MS, McGouran JF, Fischer R, Kessler
BM, McGettrick AF, Hughes MM, Carroll RG, Booty LM, Knatko EV, Meakin PJ, Ashford MLJ,
Modis LK, Brunori G, Sevin DC, Fallon PG, Caldwell ST, Kunji ERS, Chouchani ET, Frezza C,
Dinkova-Kostova AT, Hartley RC, Murphy MP, O'Neill LA. 2018. Itaconate adalah metabolit
anti-inflamasi yang mengaktifkan Nrf2 melalui alkilasi KEAP1. Alam 556:113-117.
175. Bekkering S, Arts RJW, Novakovic B, Kourtzelis I, van der Heijden C, Li Y, Popa CD, Ter Horst
R, van Tuijl J, Netea-Maier RT, van de Veerdonk FL, Chavakis T, Joosten LAB, van der
Meer JWM, Stunnenberg H, Riksen NP, Netea MG. 2018. Induksi Metabolik Kekebalan
Terlatih melalui Jalur Mevalonat. Sel 172:135-146 e9.
176. De Marco Castro E, Calder PC, Roche HM. 2020. beta-1,3/1,6-Glucans dan Imunitas: Keadaan
Seni dan Arah Masa Depan. Mol Nutr Food Res doi:10.1002/mnfr.201901071:e1901071.
177. Tzianabos AO. 2000. Imunomodulator polisakarida sebagai agen terapeutik: struktural
aspek dan fungsi biologis. Clin Microbiol Wahyu 13:523-33.
178. Aaby P, Roth A, Ravn H, Napirna BM, Rodrigues A, Lisse IM, Stensballe L, Diness BR, Lausch KR, Lund N,
Biering-Sorensen S, Whittle H, Benn CS. 2011. Percobaan acak vaksinasi BCG saat lahir untuk anak
dengan berat badan lahir rendah: efek nonspesifik yang menguntungkan pada periode neonatal? J
Menginfeksi Dis 204:245-52.
179. Benn CS, Netea MG, Selin LK, Aaby P. 2013. Pukulan kecil - efek besar: tidak spesifik
imunomodulasi oleh vaksin. Tren Imunol 34:431-9.
180. Covian C, Fernandez-Fierro A, Retamal-Diaz A, Diaz FE, Vasquez AE, Lay MK, Riedel CA, Gonzalez
PA, Bueno SM, Kalergis AM. 2019. Perlindungan Silang yang Diinduksi BCG dan
Pengembangan Imunitas Terlatih: Implikasi pada Desain Vaksin. Imunol Depan 10:2806.
181. Aaby P, Benn CS. 2012. Menyelamatkan nyawa dengan melatih kekebalan bawaan dengan vaksin bacille
Calmette-Guerin. Proc Natl Acad Sci USA 109:17317-8.
182. Naeslund C. 1931. Pengalaman vaksinasi par le BCG dans la provinsi du Norrbotten. Revue
Tuberkulosa 12:617–636.
183. Tribouley J, Tribouley-Duret J, Appriou M. 1978. [Pengaruh Bacillus Callmette Guerin (BCG) pada
penerimaan tikus telanjang untuk Schistosoma mansoni]. CR Seances Soc Biol Fil 172:902-4.
184. van 't Wout JW, Poell R, van Furth R. 1992. Peran makrofag yang diaktifkan BCG/PPD dalam resistensi
terhadap kandidiasis sistemik pada tikus. Scan J Immunol 36:713-9.
185. MacMicking JD, RJ Utara, LaCourse R, Mudgett JS, Shah SK, Nathan CF. 1997. Identifikasi sintase
oksida nitrat sebagai lokus pelindung terhadap tuberkulosis. Proc Natl Acad Sci USA
94:5243-8.
186. Rivero-Lezcano OM. 2013. Infeksi in vitro sel manusia dengan Mycobacterium tuberculosis.
Tuberkulosis (Edinb) 93:123-9.
187. Bhavanam S, Rayat GR, Keelan M, Kunimoto D, Drews SJ. 2016. Memahami patofisiologi
granuloma paru TB manusia menggunakan model granuloma in vitro. Mikrobiol Masa
Depan 11:1073-89.
188. Nuermberger E. 2008. Menggunakan model hewan untuk mengembangkan pengobatan baru untuk tuberkulosis. Semin
Respir Crit Care Med 29:542-51.
189. Gumbo T, Lenaerts AJ, Hanna D, Romero K, Nuermberger E. 2015. Model nonklinis untuk
pengembangan obat antituberkulosis: analisis lanskap. J Menginfeksi Dis 211 Suppl 3:S83-95.
190. Heuts F, Gavier-Widen D, Carow B, Juarez J, Wigzell H, Rottenberg ME. 2013. Pembentukan granuloma
tergantung sel CD4 + pada tikus manusia yang terinfeksi mikobakteri. Proc Natl Acad
Sci USA 110:6482-7.
191. Myllymaki H, Bauerlein CA, Ramet M. 2016. Zebrafish Menghirup Kehidupan Baru ke dalam Studi
Tuberkulosis. Imunol Depan 7:196.
192. Swaim LE, Connolly LE, Volkman HE, Humbert O, Born DE, Ramakrishnan L. 2006. Infeksi
Mycobacterium marinum pada ikan zebra dewasa menyebabkan tuberkulosis granulomatosa
kaseosa dan dimoderasi oleh imunitas adaptif. Menginfeksi Imun 74:6108-17.

54
193. Prouty MG, Correa NE, Barker LP, Jagadeeswaran P, Klose KE. 2003. Model Zebrafish-
Mycobacterium marinum untuk patogenesis mikobakteri. Mikrobiol FEMS Lett
225:177-82.
194. Cahilog Z, Zhao H, Wu L, Alam A, Eguchi S, Weng H, Ma D. 2020. Peran Neutrofil NETosis
pada Cedera Organ: Mekanisme Kematian Sel Peradangan Baru. Peradangan
doi:10.1007/s10753-020-01294-x.
195. Allegra A, Innao V, Allegra AG, Musolino C. 2020. Peristiwa koagulopati dan tromboemboli
pada pasien dengan infeksi SARS-CoV-2: patogenesis dan strategi manajemen. Ann Hematol
99:1953-1965.
196. Hilda JN, Selvaraj A, Das SD. 2012. Mycobacterium tuberculosis H37Rv lebih efektif dibandingkan
strain vaksin dalam memodulasi fungsi neutrofil: sebuah studi in vitro. FEMS Immunol Med
Microbiol 66:372-81.
197. Liu P, Wu X, Liao C, Liu X, Du J, Shi H, Wang X, Bai X, Peng P, Yu L, Wang F, Zhao Y, Liu
M. 2014. Escherichia coli dan Candida albicans menginduksi struktur seperti perangkap ekstraseluler
makrofag dengan aktivitas mikrobisida terbatas. PLoS One 9:e90042.
198. Nguyen Hoang AT, Chen P, Juarez J, Sachamitr P, Billing B, Bosnjak L, Dahlen B, Coles M,
Svensson M. 2012. Sifat fungsional sel dendritik dalam model jaringan tiga dimensi mukosa
paru-paru manusia. Am J Physiol Sel Paru Mol Physiol 302:L226-37.
199. Parasa VR, Muvva JR, Rose JF, Braian C, Brighenti S, Lerm M. 2017. Penghambatan Metalloproteinase
Matriks Jaringan Mengganggu Pembentukan Granuloma yang Diinduksi Mycobacterium
tuberculosis dan Mengurangi Beban Bakteri dalam Model Jaringan Paru Manusia. Mikrobiol Depan
8:2370.
200. Camilli G, Tabouret G, Quintin J. 2018. Kompleksitas Fungal beta-Glucan dalam Kesehatan dan
Penyakit: Efek pada Sistem Fagosit Mononuklear. Imunol Depan 9:673.
201. Qiao Y, Giannopoulou EG, Chan CH, Park SH, Gong S, Chen J, Hu X, Elemento O, Ivashkiv LB.
2013. Aktivasi sinergis gen sitokin inflamasi oleh remodeling kromatin yang diinduksi
interferon-gamma dan pensinyalan reseptor seperti tol. Kekebalan 39:454-69.
202. Reljic R. 2007. Terapi IFN-gamma tuberkulosis dan infeksi terkait. J Interferon Sitokin Res
27:353-64.

55
56
UCAPAN TERIMA KASIH
Banyak orang telah berkontribusi atau mendukung saya dengan cara yang berbeda selama PhD saya! Saya ingin mengucapkan TERIMA

KASIH kepada Anda semua!

Pertama, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada supervisor utama sayaMaria! Antusiasme dan keinginan Anda yang terus-

menerus untuk mencoba hal-hal baru dan mengeksplorasi ide-ide baru telah menginspirasi. Serta kecintaan Anda pada penelitian TB dan

semua kerja keras yang Anda lakukan untuk semua yang Anda lakukan! Anda telah menjadi supervisor ahli, memberi saya bimbingan dan

kebebasan yang saya butuhkan!

Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada rekan pembimbing sayaOlle. Anda bertanggung jawab untuk membuat saya tertarik

dengan TB dan telah menjadi mentor bagi saya sejak awal! Pengetahuan dan pengalaman Anda yang luar biasa telah menjadi inspirasi

sejati. Anda selalu meluangkan waktu untuk menjelaskan gambaran yang lebih besar serta mengarahkan saya ke arah yang benar.

Kepada rekan pembimbing saya yang kedua,raman,untuk dorongan dan bimbingan! Selalu siap untuk terjun dan membantu

kapan pun saya membutuhkannya!

Terima kasih yang sebesar-besarnya ditujukan kepada anggota grup! Saya benar-benar menikmati iklim yang ramah dan

membantu dalam grup! Terima kasihBlankauntuk semua bantuan praktis dan dorongan! Sangat menyenangkan bekerja

dengan Anda! Saya selalu dapat mengandalkan Anda untuk bantuan dengan hal-hal yang paling mendasar hingga hal-hal

yang lebih kompleks seperti keputusan tentang metode statistik. Terima kasihJyotirmoyatas keramahan dan bantuan Anda

serta kesabaran Anda yang tiada habisnya dalam menjelaskan statistik dan bioinformatika.Lovisa, danIsabelle untuk

kontribusi baru Anda ke grup dan persahabatan yang bersahabat di lab dan kantor! Saya juga ingin berterima kasih kepada

anggota grup kami yang diperluasMikandanVolda. Sangat menyenangkan mendapatkan masukan Anda tentang sisi klinis TB.

Semoga berhasil mengejar gelar PhD Anda, Lovisa, Isabelle, Mickan, dan Volda!

Saya juga ingin berterima kasih kepada mantan anggota grup! KeJohannadanSadafkarena telah menjadi sahabat dan teman PhD yang

hebat! Sadaf, untuk saat-saat indah bekerja bersama dalam proyek dan untuk diskusi yang menyenangkan. Johanna, atas bantuan dan

inspirasi Anda dalam hal fokus dan terorganisir. KeamandadanDannekarena menjadi panutan dan menunjukkan kepada saya betapa

menyenangkannya melakukan penelitian! Senang rasanya memiliki Anda, Amanda, kembali ke grup! Dan Danne, Anda mungkin tidak

mengingatnya, tetapi bahkan sebelum saya diterima sebagai mahasiswa PhD, Anda mengatakan kepada saya bahwa saya adalah seorang

"penjaga". Saya mencoba mengingat kata-kata itu ketika saya merasa putus asa tentang pekerjaan, dan itu selalu membantu! KeNinadan

Hansiuntuk menjadi teman yang baik selama waktu Anda di grup! Saya berharap kami bisa memiliki Anda lebih lama bersama kami! Ke

Jonnauntuk inspirasi Anda dan untuk membiarkan saya mewarisi pipet Anda. KeAlexkarena menjadi supervisor pertama saya ketika saya

mengerjakan proyek sarjana saya dengan Olle. Anda adalah panutan, dan saya tidak akan pernah melupakan kata-kata Anda ketika hal-

hal tidak terjadi

57
berjalan sesuai rencana dengan eksperimen saya: "setidaknya itu bukan ilmu roket"! Saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada

siswa yang telah melewati grup dan berkontribusi dengan cara yang berbeda!

Terima kasih kepada kelompok penasihat ahli saya! Jika saya pernah memiliki pertanyaan tentang penelitian saya, salah satu

dari Anda pasti bisa menjawabnya!RobertB,Thomasdanjakobuntuk masukan berharga Anda dan kata-kata positif dan

mendorong. Juga, terima kasih kepadaHenrikatas dukungan dan bantuan Anda selama bertahun-tahun. Dan terima kasih

Deeptiuntuk sifat ramah dan membantu Anda. Dan terima kasih kepadaPeterPatas antusiasme dan bantuan Anda dalam

proyek karbohidrat kami.

Saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada rekan PhD masa lalu dan saat ini. KeGigiluntuk kepositifan dan keinginan

Anda dalam kelompok TB. KeAnna-Mariauntuk cara Anda yang baik dan tenang. KeAngelikadanLenaYuntuk persahabatan

dan diskusi yang menyenangkan. KeMaite,JohannaHdanRobertLuntuk berbagi kegilaan PhD tahun lalu dengan saya. Semoga

berhasil dalam pertahanan Anda!

Terima kasih juga kepada rekan-rekan MedMikro saya yang lain untuk suasana sosial yang menyenangkan di tempat kerja dan

untuk semua jenis diskusi yang menyenangkan tentang hampir semua hal tetapi juga terkadang terkait penelitian! KeMaria

atas dukungan dan bantuan Anda selama bertahun-tahun. KeMartinuntuk keramahan dan bantuan praktis Anda, tetapi juga

sikap positif Anda. Kelenakarena begitu ramah dan baik hati dan membantu dalam segala hal! KeElinuntuk keramahan Anda!

KeVesauntuk diskusi menarik dan keahlian dalam mikroskop dan hal-hal praktis lainnya! KeElenauntuk waktu yang

menyenangkan bekerja sama dengan pengajaran laboratorium dan siap menjawab pertanyaan apa pun yang saya miliki. Ke

PeterWatas sikap dan dorongan positif Anda. KeKajsadanElisabetuntuk selalu ramah dan memberi semangat. untuk saya

rekan baru dari AIR. Saya tidak akan menyebutkan nama karena saya pasti akan merindukan seseorang! Sangat

menyenangkan memiliki semua wajah ramah baru di sekitar! KeTonyuntuk menjadi panutan dalam hal mengajar, untuk

keahlian neutrofil dan untuk bantuan besar Anda dalam semua hal praktis. Anda meninggalkan kekosongan besar dan sangat

dirindukan oleh semua orang!

Saya juga ingin berterima kasih kepada keluarga saya. untuk sayaorang tuadansaudarauntuk bimbingan dan dorongan

selama bertahun-tahun! Aku sangat mencintaimu! untuk sayakeluarga besaruntuk dukunganmu! Akhirnya, saya ingin

mengucapkan terima kasihSarbasst,Evina,ElmadanEmilia! Anda sangat berarti bagi saya dan saya sangat mencintai Anda

semua! Terima kasih Sarbasst karena telah menjadi teman hidup saya, dan untuk semua dorongan dan dukungan Anda!

Clara Braian

58
 Dokumen

Makalah yang terkait dengan tesis ini telah dihapus karena alasan
hak cipta. Untuk detail lebih lanjut tentang ini, lihat:

http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:liu:diva-170203
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

Disertasi Medis Universitas Linköping No. 1761, 2020

Departemen Ilmu Biomedis dan Klinis

Universitas Linkoping
SE-581 83 Linköping, Swedia

www.liu.se