Nama Lengkap :
NIM :
No. Telp. / HP
Inhal yang diambil 1.
2.
3.
Keterangan :
Data di atas saya isi dengan sejujurnya; jika di kemudian hari ditemukan kesalahan data saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
Surakarta, ............................
Mahasiswa,
(.........................................)