SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sri Hardianty Kadullah, S.Kep.Ns

Tempat Tanggal Lahir : Biniha, 04 November 1992

Agama : Islam

Alamat : Duminanga, Dusun IV, Kec. Helumo, Kab. Bolaang Mongondow Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas/ mutasi dengan alasan apapun juga
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan;
2. Jika saya mengajukan pindah sebelum memenuhi masa kerja 15 (lima belas)
tahun, maka saya bersedia membayar ganti rugi kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan berupa biaya Pelatihan Dasar (Latsar)
dan Tunjangan Penghasilan Pegawai (TPP) terhitung sejak saya menerimanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan administrasi yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Duminanga, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Sri Hardianty Kadullah, S.Kep, Ns