1.

FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK

Lampiran 1. Pemberitahuan pennon aktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..
Perihal : …………………….

Yth. Dinas Ketenaga kerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari

PT…………………….dengan alasan Pemutusan HubunganKerja (PHK)
dengan data sebagaiberikut :

No Penyebab PHK Jumlah

Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang
tidakmendapatkanjaminankesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudahadaputusanPengadilanHubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima pekerja/buruh
di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampaui batas 12 (duabelas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama

yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
JabatanPimpinan Perusahaan
Tandatangan dan
stempelperusahaan

………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikutlampiran row data pada Lampiran 3)

Lampiran 2. Format Surat PernyataanTanggung Jawab

Mutlakdaripimpinanperusahaan yang menerangkanpemberhentiankerja dan
telahmelaksanakansosialisasi program jaminankesehatan,
dikecualikanbagipeserta yang meninggal

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. BahwatelahdilakukanPemutusanHubunganKerja (PHK)
terhadapsejumlahkaryawan dan PHK
atassejumlahkaryawantersebutdiusulkanuntukdinonaktifkandarikepesertaan
JKN KIS.
2. Bahwaseluruh data/informasi/dokumen yang
dilampirkandalamsuratpengajuanpenonaktifanpekerjainiadalahbenar, dan
Kebenaranterhadapdokumen yang disampaikan oleh
PemberiKerjamerupakantanggungjawabdariPemberiKerja.
3. Bahwatelahdilakukansosialisasikepadapekerja yang
diusulkanuntukdinonaktifkanterkaithak dan kewajiban yang
berkaitandenganJaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat( JKN-
KIS)
4. DalamhalPemberiKerjamemberikandokumen yang tidakbenar,
PemberiKerjadiberikansanksisesuaidenganketentuanPerundang-Undangan
5. PemberiKerjamenyetujuibahwadalamhaladanyaperselisihanantaraPekerja
dan PemberiKerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS
Kesehatan tidakdapatdilakukanpenonaktifan
6. ApabilaPemberiKerjamelakukanpenonaktifankepadaPekerja yang
berselisihmakaseluruhrisiko yang terjadiataspenonaktifan yang
dilakukanmenjaditangungjawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS
Kesehatan darisegalatuntutanhukumterhadappenonaktifan yang dilakukan.
7. DalamhalterjadisengketaatauperselisihanakibatPemutusanHubunganKerja,
PemberiKerjawajibmendaftarkankembaliPekerjanyamenjadiPeserta
Program Jaminan Kesehatan dan
membayarkaniuransesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………
 Lampiran 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan
telahmendapatkansosialisasi (dikecualikanbagi yang meninggal), yang
ditandatangani oleh PemberiKerja dan PerwakilanPekerja yang diberhentikan
(menjadibagiandariLampiran 1 di atas, dan Lampiran 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

………………..,……….,…………….20…
PerwakilanPekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
……………………………………………
Format 4. Surat KeteranganPemberhentianKerja (PenggantiPerjanjianKerja
Sama/Perjanjian Bersama), untukpekerja PHK karenahabis masa kontrak,
pensiun, mangkir, ataupemecatanyang sudahmendapatkesepakatan.

a. Surat Pemberhentiandari Badan Usaha KepadaPekerjauntukPekerja Yang

Habis Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Denganinimenerangkanbahwa Data Pekerjasebagaimanatercantum pada

lampiran yang merupakanbagiantidakterpisahkandari Surat Ini,
berdasarkanpenetapanDireksi/ Pejabat yang ditunjukNomor ..............,
Pekerjadinyatakantelahhabis masa kontraknya,
dengannomorkontrak ............., habisperiodekontrak pada (dd/mm/yyyy),
sehinggatelahberakhirhubungankerjadengan Perusahaan
sesuaidenganPeraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerjatersebutselanjutnyadisampaikanpenonaktifankepesertaan
JKN kepada BPJS Kesehatan denganTerhitungMulaiTanggalPenonaktifan
......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telahhabis masa kontraknyamerujuk

Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentiandari Badan Usaha KepadaPekerjauntukPekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudahsepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Denganinimenerangkanbahwa Data Pekerjasebagaimanatercantum pada

lampiran yang merupakanbagiantidakterpisahkandari Surat Ini,
berdasarkanpenetapanDireksi/ Pejabat yang ditunjukNomor ..............,
Pekerjadinyatakan PHK karenamangkir/pensiun/pemecatan yang
sudahsepakat *), sehinggatelahberakhirhubungankerjadengan
Perusahaan sesuaidenganPeraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telahmelaksanakanketentuanperundang-
undanganterkaitmekanisme dan
tatacaraterhadappemutusanhubungankerja.

Data Pekerjatersebutselanjutnyadisampaikanpenonaktifankepesertaan
JKN kepada BPJS Kesehatan denganTerhitungMulaiTanggalPenonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidakperlu

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………

*) coret yang tidakperlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkirmerujuk Form 3 di atas