SURAT KELUAR 02 Sekretaris Akreditas

SEKRETARIAT AKREDITASI KARS VERSI 2012
RSIA ERIA BUNDA PEKANBARU
Nomor : 01/SA-EB/XV/2016 10 Mei 2016

Hal : Permintaaan Dua Unit Komputer/Laptop
Sifat : Segera
Yang terhormat,
Direktur
RSIA Eria Bunda Pekanbaru
Menindaklanjuti Pertemuan Rapat Struktural tanggal 27 April 2016 tentang

percepatan persiapan akreditasi rumah sakit tahun 2016 terutama persiapan dokumen
– dokumen antara lain pedoman, panduan, kebijakan serta SPO, dan SK Direktur maka
dibutuhkan keamanan dalam pengolahan, penyimpanan dan mobilitas dokumen
tersebut oleh Seksi SPO, Kebijakan dan Document Control Akreditasi RS.
Sekaitan dengan.keamanan dokumen – dokumen dimaksud kami memohon

kepada Ibu memfasilitasi pengadaan 1 (satu) unit laptop untuk Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control Panitia Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012.
Atas perhatian dan kebijakan Bapak Direktur diucapkan terima kasih.
Ketua Akreditas KARS Versi 2012

RSIA ERIA BUNDA
dr. Ade Fajri Kurnia
Tembusan:
1. Manajer Keuangan RSIA Eria Bunda Pekanbaru
2. Manajer Umum RSIA Eria Bunda Pekanbaru
Nomor : 02/SA-EB/V/2016 26 Mei 2016

Hal : Undangan Bimbingan Akreditasi
Lamp :-
Kepada YTH:
Di tempat
Sehubungan dengan persiapan Akreditasi Eria Bunda Maka Sekretariat

Akreditas Eria Bunda telah mendapatkan jadwal bimbingan untuk Standar III dan IV
KARS versi 2012. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:
Hari/ tanggal : Selasa-Jum’at/ 31Mai-3 Juni 2016

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula Gardenia
Untuk itu diharapakan setiap TIM Akreditasi untuk mengkondisikan jadwal dinas
untuk diruangan masing-masing.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik dihaturkan terima kasih.

RSIA ERIA BUNDA

Lampiran: Surat No. 01/ SA-EB/V/2016
N NAMA UNIT
o
1 Fachrul Hari IT
2 Herawati SE KEUANGAN
3 Watly Hidayati
4 Dina rahmi SE
5 Betri Suarti, AMK
6 Ugy Rahmawati
7 Nanda Fitrika
8 Zainatul Iman
9 Eka Yura
10 Basmalinda
11 Susilawati
12 Febri Ridho Multri
13 Robby Anggara
14 Anita Agustien
15 Liza Sahyuningsih
16 Julia Rahmi
17 Fanni Maisiska
18 Syofyan margolang
19 Ivo Oktaviani
20 Nurhayati
21 Azizah
22 Raulina Eva Saragih
23 Aulia
24 Herlinda
25 Yentri Enti
26 Dr. Zelfia Riyeli
27 Dr. Febri
28 Dr. Vina
29 Dr. Firman
30 Dr. Patra
31 Meri Suryani
32 Witri Yeni
33 Nenik
34 IIn Setiohadi
35 Siti H FEbrianti
36 Sri Ayu
37 Siti Rohana
38 Nova Elvina
39 Yurvina
40 Rahmi
41 Yeni Alif
42 Supriadi
43 Ade handayani
44 Misnarti
45 Husna
46 Siska Azmayani
47 Eka Marlina
48 Dona Rizki
Nomor : 03/SA-EB/VI/2016 6 Januari 2016

Lampiran : Tiga berkas
Hal : Rekomendasi Pembentukan Tim
Yang Diperlukan di RSIA Eria Bunda
Yang terhormat,
Bapak Direktur
RSIA Eria Bunda Pekanbaru
Menindaklanjuti hasil pertemuan koordinasi tim Akreditasi RSIA Eria Bunda pada
tanggal 08 Juni 2016, maka perlu dibentuk beberapa tim/panitia/komite yang diperlukan
sesuai dengan Standar Akreditasi dari KARS Versi 2012. Adapun Tim yang perlu
dibentuk adalah :
1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Eria Bunda
2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
4. Panitia Rekam Medis Rumah Sakit
5. Komite Farmasi dan Therapy Rumah Sakit
6. Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Sekaitan dengan tindak lanjut dari proses Akreditasi, maka kami memberikan
rekomendasi pembentukan tim/ panitia yang diperlukan dengan struktur organisasi
serta nama – nama yang diusulkan terlampir dalam surat ini.
Atas perhatian dan kebijakan bapak Direktur diucapkan terima kasih.

RSIA ERIA BUNDA
Tembusan:
1. Arsip
Lampiran
REKOMENDASI PANITIA REKAM MEDIS

RSIA ERIA BUNDA
Ketua : dr. Ade Fajri Kurnia

Sekretaris : Zainnatul Iman
Anggota :
1. dr Firman Syahbana (Unsur Dokter)
2. dr Vinna Taulina, MMR (Unsur Dokter)
3. Tessy Ohani, Amd. Keb (Unsur Keperawatan)
4. Ivo Oktaviani (Unsur Farmasi)
5. Julia Rahmi (Unsur Gizi)
Lampiran
REKOMENDASI KOMITE FARMASI THERAPY

RSIA ERIA BUNDA
Ketua : dr Emdahril Muchtar, Sp.OG

Wakil : dr Rudi Yulianto
Sekretaris : Ivo Oktaviani, S.Farm, Apt
Anggota :
1. dr Emdahril Muchtar, Sp.OG (Unsur SMF Obgyn)
2. dr Riswandi, Sp.A. M.Hum (Unsur SMF Anak)
3. dr Rona Krisbudiana, Sp.An (Unsur SMF Anestesi)
4. dr Firman Syahbana (Unsur SMF Umum dan Gigi)
5. Tessy Ohani, Amd.Keb (Unsur Keperawatan)
6. Drs. Adrizal, Apt (Unsur Farmasi)
Lampiran
REKOMENDASI TIM PROMOSI KESEHATAN

RSIA ERIA BUNDA
Ketua : dr Yessi Rahayu

Sekretaris : Raulina Eva Saragih, AMK
Anggota :
1. dr Firman Syahbana (Divisi Pendidikan dan Edukasi Pasien)
2. Yurvina (Unsur Perawat)
3. Donna Rizki (Unsur Perawat)
4. Siska Azmayani , SE (Marketing)
Lampiran
REKOMENDASI TIM PMKP

RSIA ERIA BUNDA
Ketua : dr. Zelfia Riyelly

Sekretaris : Yentri Entri, AMK
Anggota :
1. Sub. Komite Peningkatan Mutu
Ketua : dr. Rizka
Anggota : - Herlinda, Amd. Keb
-
Nomor : 04/SA-EB/VII/2016 15 Juli 2016

Hal : Pengiriman Pelatihan Patiant Safety
Yang terhormat,
Bapak Direktur
Cq. Manajer KeuanganRSIA Eria Bunda
Di Pekanbaru
Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan Elemen Penilaian Akreditasi Versi

2012, maka diperlukan pelatihan keselamatan pasien/patient safety bagi
penanggungjawab panitia keselamatan pasien Rumah Sakit yang berada di bawah
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Menindaklanjuti undangan pelatihan Patient Safety yang diadakan oleh Rumah
Sakit Ibnu Sina, maka kami mohon kepada ibu Manajer Keuangan RSIA Eria Bunda
untuk dapat memfasilitasi biaya sebesar RP 2.000.000 per orang. Adapun kami
berencana mengirim 2 orang perwakilan dari RSIA Eria Bunda.
Demikianlah surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti. Atas
perhatian dan kebijakan ibu Manajer Keuangan diucapkan terima kasih.

RSIA ERIA BUNDA
Tembusan:
1. Manajer SDM
2. Arsip
Nomor : 03/SSKD/XI/2013 28 November 2013

Hal : Permintaaan Satu Unit Laptop
Sifat : Segera
Yang terhormat,
Direktur Utama
RSUP Dr. M. Djamil Padang
Menindaklanjuti Pertemuan Rapat Struktural tanggal 26 November 2013 tentang

percepatan persiapan akreditasi rumah sakit tahun 2014 terutama persiapan dokumen
– dokumen antara lain pedoman, panduan, kebijakan serta SPO, dan SK Direktur
Utama No.DM.01.01/II/166/2013 tentang Revisi Pembentukan Panitia dan Kelompok
Kerja Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012 RSUP Dr. M. Djamil Padang maka
dibutuhkan keamanan dalam pengolahan, penyimpanan dan mobilitas dokumen
tersebut oleh Seksi SPO, Kebijakan dan Document Control Akreditasi RS.
Sekaitan dengan.keamanan dokumen – dokumen dimaksud kami memohon

kepada Ibu memfasilitasi pengadaan 1 (satu) unit laptop untuk Seksi SPO, Kebijakan
dan Document Control Panitia Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012.
Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.
Koordinator SPO, Kebijakan dan

Document Control Akreditasi RS
Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Direktur Umum, SDM dan Pendidikan RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
5. Direktur Keuangan RSUP Dr. M. Djamil Padang
6. Ketua Panitia Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012 RSUP Dr. M. Djamil Padang
7. Kasubag Rumah Tangga dan Perlengkapan RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 04/SSKD/XII/2013 5 Desember 2013

Hal : Pengiriman Daftar Satuan Kerja
Penyedia Dokumen Akreditasi RS
Sifat : Segera
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Memperhatikan proses pembuatan dokumen akreditasi di beberapa kelompok

kerja (Pokja) ternyata ditemukan adanya tumpang tindih dokumen yang dipersiapkan
oleh beberapa Pokja tersebut, hal ini disebabkan karena dokumen terkait tidak dibuat
oleh satuan kerja sesuai tupoksi melainkan oleh Pokja akreditasi. Oleh karena itu perlu
tindak lanjut segera.
Sekaitan dengan hasil pemantauan tersebut, disampaikan kepada Ibu Daftar

Satuan Kerja Penyedia Dokumen Akreditasi Rumah Sakit serta jenis dokumen –
dokumen yang dibutuhkan (terlampir), yang untuk selanjutnya mohon persetujuan Ibu
Direktur Utama dan penyampaian kepada satuan kerja terkait.
Seksi SPO, Kebijakan dan

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Ketua Panitia Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012 RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 01/SSKD/I/2014 6 Januari 2014

Hal : Pengiriman Panduan dan SPO
Inst. Humas dan Pengaduan Masyarakat
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menindaklanjuti dokumen – dokumen yang telah disampaikan kepada Seksi

SPO, Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil Padang
dari Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat maka perlu kebijakan pemberlakuan
suatu penetapan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur

Utama :
1. Menetapkan pemberlakukan Panduan Komunikasi Efektif dan Panduan
Penanganan Komplain (terlampir).
2. Menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Humas dan
Pengaduan Masyarakat sebanyak 5 (lima) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat RSUP Dr. M. Djamil Padang

Lampiran : Dua berkas
Hal : Pengiriman Panduan Komunikasi Efektif
dan Panduan Penanganan Komplain
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menyusul surat kami No.01 SSKD/I/2014 tanggal 6 Januari 2014 tentang

Pengirman Pedoman dan SPO Inst. Humas dan Pengaduan Masyarakat, maka berikut
ini kembali dikirimkan Panduan Komunikasi Efektif dan Panduan Penanganan Komplain
yang memerlukan kebijakan pemberlakuan penetapan oleh direktur utama.
Sekaitan dengan pengiriman dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur

Utama untuk menetapkan pemberlakukan Panduan Komunikasi Efektif dan Panduan
Penanganan Komplain di lingkungan RSUP Dr. M. Djamil Padang (terlampir).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Hal : Pengiriman SPO SPI dan
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menyusul surat kami No.01 SSKD/I/2014 tanggal 6 Januari 2014 tentang

Pengiriman Pedoman dan SPO Inst. Humas dan Pengaduan Masyarakat, serta
memperhatikan disposisi Direktur Utama, maka telah dikoordinasikan dengan Ka. Inst.
terkait.
Sekaitan dengan tindak lanjut dokumen – dokumen yang telah disampaikan

kepada Seksi SPO, Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi RSUP Dr. M.
Djamil Padang dari Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat dan Satuan
Pemeriksa Intern, yang memerlukan penetapan Direktur Utama, bersama ini dikirimkan
dokumen dimaksud (terlampir).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. SPI RSUP Dr. M. Djamil Padang

Lampiran : Satu berkas
Hal : Pengiriman SPO Pengendalian Dokumen
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Berdasarkan Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil

Padang dan mencermati dokumen – dokumen yang telah disampaikan kepada Seksi
SPO, Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil Padang,
maka perlu adanya suatu standar prosedur operasional untuk pengendalian dokumen
terkait.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur Utama
menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengendalian Dokumen beserta Alur
(terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Hal : Pengiriman Panduan dan SPO
Komite PPIRS dan Komite Keperawatan
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama


dari Komite PPIRS dan Komite Keperawatan maka perlu kebijakan pemberlakuan suatu
penetapan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur

Utama :
1. Mengesahkan dan menetapkan pemberlakukan Panduan Kebersihan Tangan
(terlampir).
2. Mengesahkan dan menetapkan pemberlakukan Panduan Identifikasi Pasien
(terlampir).
3. Menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Komite PPIRS
sebanyak 3 (tiga) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Komite PPIRS RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ka. Komite Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang

Hal : Pengiriman SPO Instalasi Farmasi
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Farmasi maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Farmasi
sebanyak 11(sebelas) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Farmasi RSUP Dr. M. Djamil Padang

Hal : Permintaaan Satu Unit Laptop
dan Hard Disk Eksternal
Sifat : Segera
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Sehubungan dengan peningkatan beban kerja Seksi SPO, Kebijakan dan

Document Control Akreditasi RS dalam pengolahan, penyiapan dan pengendalian
dokumen – dokumen terkait persiapan akreditasi rumah sakit maka sangat diperlukan
sarana pendukung antara lain laptop dan hard disk eksternal.
Sekaitan dengan sarana pendukung tersebut, kami telah mengusulkan

pengadaan 1 (satu) unit laptop melalui surat No.03/SSKD/XI/2013 tanggal 28
November 2013 tetapi karena usulan di akhir tahun maka belum dapat direalisasikan
pada tahun 2013. Melanjutkan surat kami terdahulu tersebut kami kembali memohon
kepada Ibu memfasilitasi pengadaan 1 (satu) unit laptop dan 1 (satu) hard disk
eksternal untuk Seksi SPO, Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi JCI dan
KARS Versi 2012.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Hal : Pengiriman Panduan
Kebersihan Tangan dan Identifikasi Pasien
Yang terhormat,
Kabag Umum

dari Komite PPIRS dan Komite Keperawatan serta disposisi Ibu Direktur Utama, maka
perlu kebijakan pemberlakuan terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dikirimkan Panduan Kebersihan

Tangan dari Komite PPIRS dan Panduan Identifikasi Pasien dari Komite Keperawatan
untuk penerbitan Surat Keputusan pemberlakuan pedoman dimaksud oleh direktur
utama.(draft SK terlampir)
Atas perhatian dan kerja sama yang baik diaturkan terima kasih.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Hal : Pengembalian Usulan SPO IGD
Yang terhormat,
Ka. Instalasi Gawat Darurat

dari Instalasi Gawat Darurat serta disposisi Ibu Direktur Utama dan Direktur Medik dan
Keperawatan, maka perlu klarifikasi lebih lanjut terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan alur proses dokumen tersebut, dikirimkan kembali usulan

Standar Prosedur Operasional Darurat Psikiatri dan Bedah Syaraf dari Instalasi Gawat
Darurat agar disesuaikan dengan format pembuatan SPO di RSUP Dr. M. Djamil
Padang serta dilengkapi verifikasi direktur teknis terkait.(format SPO terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 10/SSKD/I/2014 6 Februari 2014

Hal : Pengiriman SPO Bagian SDM
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bagian Sumber Daya Manusia maka perlu pengesahan oleh direktur utama
terhadap dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Bagian Sumber Daya
Manusia sebanyak 62 (enam puluh dua) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Kabag SDM RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 11/SSKD/II/2014 19 Februari 2014

Lampiran : Tujuh berkas
Hal : Pengiriman Dokumen Akreditasi
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Unit Mutu Keselamatan dan Kinerja, Bidang Pelayanan Medik, dan Bidang
Pelayanan Keperawatan, maka perlu kebijakan pemberlakuan terhadap dokumen
terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakukan:
1. Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
2. Panduan Pelayanan Forensik;
3. Pedoman Asesmen Pasien;
4. SPO Pemeriksaan MRI Keluar Rumah Sakit;
5. SPO Uji Provokasi Antibiotik Injeksi Intra Vena
6. Pedoman Supervisi Bidang Keperawatan
7. SPO Supervisi Bidang Keperawatan
Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih..

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Unit Mutu Keselamatan dan Kinerja RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Kabid Pelayanan Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Kabid Pelayanan Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 12/SSKD/II/2014 21 Februari 2014

Lampiran : Empat berkas
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik dan Komite Etik dan Hukum, maka perlu kebijakan
pemberlakuan terhadap dokumen terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan:
1. Panduan Skala Triase di IGD;
2. Panduan Pelayanan Panggilan Tanggap Darurat Medik;
3. Kebijakan Hak Pasien Untuk Mendapatkan Second Opinion;
4. SPO Hak Pasien Dalam Mendapatkan Second Opinion

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Ketua Komite Etik dan Hukum RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 13/SSKD/III/2014 6 Maret 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Kesehatan Lingkungan dan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Kesehatan
Lingkungan dan Kesehatan sebanyak 10 (sepuluh) SPO dan Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit sebanyak 5 (lima) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Kesehatan Lingkungan RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ketua Tim K3RS RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Pemeliharaan Sarana Medik dan Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Pemeliharaan
Sarana Medik sebanyak 22 (dua puluh dua) SPO dan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit sebanyak 10 (sepuluh) SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Pemeliharaan Sarana Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ketua Komite PPIRS RSUP Dr. M. Djamil Padang

Hal : Pengiriman Laporan Perkembangan
Penyediaan Dokumen Akreditasi
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menindaklanjuti surat edaran Ketua Panitia Akreditasi No.16/Panitia Akreditasi

Baru Versi 2012/XII/2013 tanggal 17 Desember 2013 tentang Pengiriman Daftar
Dokumen Akreditasi RS dan proses penyiapan dokumen akreditasi rumah sakit tahun
2014 maka perlu dilakukan pelaporan berkala.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, kami sampaikan kepada Ibu Direktur
Utama Laporan Perkembangan Penyediaan Dokumen Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil
Padang sampai tanggal 12 Maret 2014 dengan hasil 12,57% (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
5. Ketua UMKK RSUP Dr. M. Djamil Padang

Hal : Pengembalian Usulan SPO Inst. Rekam Medis
Yang terhormat,
Ka. Instalasi Rekam Medis

dari Instalasi Rekam Medis, maka perlu klarifikasi lebih lanjut terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan alur proses dokumen tersebut, dikirimkan kembali usulan

Standar Prosedur Operasional dari Instalasi Rekam Medis agar disesuaikan dengan
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil Padang sebagaimana
dijelaskan dalam Bab IV. Prosedur. Poin H. Tata Cara Penyususnan SPO (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Farmasi dan Bidang Keperawatan maka perlu pengesahan oleh direktur
utama terhadap dokumen terkait.
1. Panduan High Alert Medications (Obat – obatan yang perlu Kewaspadaan
Tinggi);
2. Panduan Perlindungan Harta Benda Pasien

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Farmasi RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Kabid Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Keperawatan maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Panduan Rencana Pemulangan
Pasien (Discharge Planning)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik dan Bidang Keperawatan maka perlu pengesahan oleh
direktur utama terhadap dokumen terkait.
1. Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran;
2. Panduan Hak Pasien dan Keluarga

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Lampiran : Delapan berkas
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik, Instalasi Laboratorium Sentral, Instalasi Promosi
Kesehatan dan Pemasaran, dan Instalasi Farmasi maka perlu pengesahan oleh
1. Panduan Praktik Kedokteran;
2. Pedoman Pelayanan Transfusi Darah;
3. Panduan Pelayanan Promosi Kesehatan
4. Panduan Pelayanan Pemasaran
5. Panduan Pelayanan Kerohanian
6. Panduan Pelayanan Medical Information
7. Kebijakan Pelaksanaan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
8. SPO Instalasi Farmasi

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Ka. Instalasi Laboratorium Sentral RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Ka. Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 21/SSKD/IV/2014 2 April 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Unit DOTS dan Komite PPIRS maka perlu pengesahan oleh direktur utama
1. Pedoman Pelayanan Tuberkulosis;
2. SPO Unit DOTS (5 item);
3. Panduan Penggunaan APD;
4. SPO Komite PPIRS (1 item)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Unit DOTS RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Keperawatan, Bidang Fasilitas Pelayanan Medik dan Kelompok
Staf Medik Forensik, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Bidang Pelayanan
Keperawatan (1 item), Bidang Fasilitas Pelayanan Medik (5 item) dan Kelompok Staf
Medik Forensik (14 item) (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Kabid Pelayanan Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Kabid Fasilitas Pelayanan Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Ka. SMF Forensik RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bagian SDM dan Bank Darah maka perlu pengesahan oleh direktur utama
1. Pedoman Pelayanan Sumber Daya Manusia;

2. Pedoman Pengorganisasian Bagian Sumber Daya Manusia;
3. SPO Bank Darah (23 item)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Kabag SDM RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ka. Inst. Laboratorium Sentral RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite Keperawatan, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Komite Keperawatan
sebanyak 64 item (terlampir)


Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ketua Komite Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari BIdang Keperawatan dan Komite PPIRS maka perlu pengesahan oleh direktur
1. Pedoman Manajemen Keperawatan di Rumah Sakit;
2. Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi MRSA;

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Kabid keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 26/SSKD/V/2014 14 Mei 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Laboratorium Sentral, Instalasi Promkes dan Pemasaran dan Bagian
Umum maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
1. Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium Sentral;
2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Promkes dan Pemasaran;
3. Pedoman Pelayanan Bagian Umum

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Ka. Instalasi Promkes dan Pemasaran RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Kabag Umum RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 27/SSKD/V/2014 14 Mei 2014

Hal : Pengiriman Laporan Perkembangan
Penyediaan Dokumen Akreditasi
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menindaklanjuti surat edaran Ketua Panitia Akreditasi No.16/Panitia Akreditasi

Baru Versi 2012/XII/2013 tanggal 17 Desember 2013 tentang Pengiriman Daftar
Dokumen Akreditasi RS dan proses penyiapan dokumen akreditasi rumah sakit tahun
2014 maka perlu dilakukan pelaporan berkala.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, kami sampaikan kepada Ibu Direktur
Utama Laporan Perkembangan Penyediaan Dokumen Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil
Padang sampai tanggal 14 Mei 2014 dengan hasil 22,28% (terlampir) dibandingkan
dengan progress tanggal 12 Maret 2014 dengan hasil 12,57% maka ada peningkatan
sebesar 9,71%.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
5. Ketua UMKK RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 28/SSKD/V/2014 14 Mei 2014

Hal : Permintaaan Satu Unit Notebook Computer
dan Printer
Sifat : Segera
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Sehubungan dengan peningkatan beban kerja Seksi SPO, Kebijakan dan

Document Control Akreditasi RS dalam pengolahan, penyiapan dan pengendalian
dokumen – dokumen terkait persiapan akreditasi rumah sakit, dilaporkan kepada Ibu
terhitung sampai tanggal 14 Mei 2014 telah diproses sebanyak 315 (tiga ratus lima
belas) dokumen berupa kebijakan, panduan, pedoman dan SPO, maka sangat
diperlukan sarana pendukung antara lain notebook computer dan printer.
Sekaitan dengan hal tersebut dan melanjutkan surat kami terdahulu

No.03/SSKD/XI/2013 tanggal 28 November 2013 dan surat No.07/SSKD/I/2014 tanggal
24 Januari 2014, kembali dimohon kepada Ibu memfasilitasi pengadaan 1 (satu) unit
notebook computer dan 1 (satu) printer untuk Seksi SPO, Kebijakan dan Document
Control Panitia Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012 yang saat ini menggunakan
inventaris Bidang Keperawatan pengadaan tahun 2009 dengan kondisi sering
mengalami kerusakan sehingga menghambat proses kerja.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 29/SSKD/V/2014 19 Mei 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Keperawatan maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
1. Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan Keperawatan;
2. Panduan Rekrutmen dan Seleksi Manajemen Keperawatan

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Bidang Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 30/SSKD/V/2014 22 Mei 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite Keperawatan, Bidang Pelayanan Medik dan Instalasi Laboratorium Sentral
maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
1. Panduan Kredensial dan Rekredensial Keperawatan;
2. Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan Medik;
3. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium Sentral

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ketua Komite Keperawatan RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ka. Bidang Pelayanan Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Ka. Instalasi Laboratorium Sentral
Nomor : 31/SSKD/VI/2014 9 Juni 2014

Hal : Pengiriman Berkas Media PKRS
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menindaklanjuti surat Ka. Instalasi Promkes dan Pemasaran No:B/44PKP-

RSMD/V/2014 tanggal 26 Mei 2014 tentang Pengiriman Media PKRS, maka telah
dikoordinasikan dengan Ka. Instalasi Promkes dan Pemasaran dengan mengacu
kepada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dan mempelajari tertib
dokumentasi menurut ISO 9001:2008.
Sekaitan usulan dokumen tersebut, maka dokumen PKRS berupa media

penyuluhan dapat dipertimbangkan untuk dicetak dan digandakan sesuai aturan yang
berlaku.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Promkes dan Pemasaran RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Laboratorium Sentral, maka perlu pengesahan oleh direktur utama
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Laboratorium
Sentral sebanyak 84 item (terlampir)


Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 33/SSKD/V/2014 12 Juni 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite Medik maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
1. Pedoman Sub Komite Kredensial dan Kewenangan Klinis;
2. Pedoman Sub Komite Mutu Profesi;
3. Pedoman Tata Laksana Sub Komite Etika dan Disiplin

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ketua Komite Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik, maka perlu pengesahan oleh direktur
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Pemeliharaan
Sarana Non Medik sebanyak 52 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi CSSD, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi CSSD sebanyak
22 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi CSSD RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 36/SSKD/VII/2014 4 Juli 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Diagnsotik Terpadu, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Diagnsotik
Terpadu sebanyak 30 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Diagnostik Terpadu RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Rekam Medis, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Rekam Medis
sebanyak 6 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Rawat Inap Kebidanan dan Anak dan KSM Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi, maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Rawat Inap
Kebidanan dan Anak sebanyak 1 item dan Standar Prosedur Operasional Kedokteran
dari (SPOK) KSM Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi sejumlah 14 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Rawat Inap Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ka. KSM Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi RSUP Dr. M. Djamil Padang
Nomor : 39/SSKD/VIII/2014 8 Agustus 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari KSM Bedah dan KSM Urologi maka perlu pengesahan oleh direktur utama
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional Kedokteran dari (SPOK) KSM Bedah
dan KSM Urologi (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. KSM Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
3. Ka. KSM Urologi RSUP Dr. M. Djamil Padang

Hal : Pengiriman Daftar Pedoman
Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan
Yang terhormat,
Kabag SDM
Menindaklanjuti dokumen akreditasi berupa Pedoman Pengorganisasian dan

Pedoman Pelayanan unit kerja yang diserahkan Bagian SDM kepada Seksi SPO,
Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil Padang maka
telah dilakukan identifikasi terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan banyaknya dokumen yang tidak sesuai dengan standar

penulisan yang telah ditentukan atau tidak lengkap, bersama ini disampaikan daftar
dokumen dan saran/ tindak lanjut (terlampir)
Atas perhatian dan kerjasama yang baik diaturkan terima kasih.


Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
1. Ibu Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat maka perlu pengesahan oleh direktur
1. Panduan Sistim Pengelolaan Informasi;
2. Panduan Informasi Masyarakat Saat Bencana;
serta menetapkan:
1. Standar Prosedur Operasional Komunikasi di Lingkungan RSUP Dr. M.
Djamil;
2. SPO Koordinasi dengan Instansi Lain Dalam Penanganan Bencana;
3. SPO Pengumpulan dan Analisis Informasi;


Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Humas dan Pengaduan Masyarakat RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat dan Komite Keperawatan maka perlu
pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Panduan Manajemen Komunikasi
dan Informasi dan Standar Prosedur Operasional dari Komite Keperawatan sebanyak
14 item (terlampir).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite Keperawatan maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Pedoman Praktek Klinik
Mahasiswa Keperawatan/ Kebidanan (terlampir).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 44/SSKD/IX/2014 8 September 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite PPIRS dan Instalasi Gizi maka perlu pengesahan oleh direktur utama
1. Pedoman Pengorganisasian Komite PPIRS;
2. Kebijakan Penempatan Pasien dan Teknik Isolasi;
serta menetapkan Standar Prosedur Operasional Instalasi Gizi sebanyak 5 (lima) item.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Ka. Inst. Gizi RSUP Dr. M. Djamil Padang


Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir, maka perlu pengesahan oleh
untuk menetapkan Standar Prosedur Operasional (SPO) dari Instalasi Radiologi,
Radioterapi dan Radionuklir sebanyak 54 item (terlampir)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi CSSD maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Pedoman Pelayanan Instalasi
CSSD RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi CSSD RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari KSM Anestesi maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
1. Pedoman Manajemen Nyeri;
2. Panduan Pasien Terminal

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. KSM Anestesi RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir dan Instalasi Humas dan
Pengaduan Masyarakat maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
1. Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir;
2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir;
3. Pedoman Pelayanan Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat;
4. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Humas dan Pengaduan Masyarakat

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

terkait.
1. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi;
2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 50/SSKD/X/2014 2 Oktober 2014

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik, Instalasi Rekam Medis dan Instalasi Rawat Jalan maka
perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
1. Panduan Pelaksanaan Pelayanan On Site Dokter Spesialis Empat Dasar dan
Dokter Spesialis Anestesi di Instalasi Gawat Darurat;
2. SPO Instalasi Rekam Medis (18 item);
3. SPO Instalasi Rawat Jalan (7 item)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
3. Ka. Inst. Rekam Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang
4. Ka. Inst. Rawat Jalan RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
1. Panduan Transfer Pasien;
2. SPO Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Rujukan Haji Bagi Jemaah Haji

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Bidang Pelayanan Medik maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk mengesahkan SPO Transfer Pasien Dari IGD Ke Ruang Rawat Inap dan SPO
Transfer Pasien Dari IGD Ke Ruang Rawat Intensif (ICU, CVCU, Neoristi)

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Satuan Pengamanan maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk mengesahkan SPO Satuan Pengamanan sebanyak 12 (dua belas) Item.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Satuan Pengamanan RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama


dari Instalasi Pusat Jantung maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap
dokumen terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Panduan Bantuan Hidup Dasar
(Resusitasi Jantung Paru).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Pusat Jantung RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Komite Medik maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk mengesahkan SPO Komite Medik sebanyak 4 (empat) Item.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ketua Komite Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik maka perlu pengesahan oleh direktur
untuk mengesahkan SPO Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik sebanyak 10
(sepuluh) Item.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Instalasi CSSD, Instalasi Farmasi serta Instalasi Humas dan Pengaduan
Masyarakat maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi CCSD;
2. SPO Pengelolaan Narkotika;
3. SPO Pelayanan Resep Narkotika;
4. SPO Kecepatan Respon Terhadap Komplain


Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. CSSD RSUP Dr. M. Djamil Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Tim KPRS MRK maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Panduan Root Cause Analysis.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Direktur Medik dan Keperawatan/ Ka. Tim KPRS MRK RSUP Dr. M. Djamil
Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

dari Tim KPRS MRK maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen
terkait.
untuk mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan Panduan Failure Mode and
Effects Analysis (FMEA).

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Direktur Medik dan Keperawatan/ Ka. Tim KPRS MRK RSUP Dr. M. Djamil
Padang

Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama

terkait.
1. Tabel Obat Dalam Kategori High Alert Medication
2. Daftar Obat NORUM/ LASA

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
Nomor : 61/SSKD/XII/2014 2 Desember 2014

Lampiran : Tiga belas berkas
Yang terhormat,
Ibu Direktur Utama
Menindaklanjuti dokumen – dokumen yang telah disampaikan kepada Seksi SPO,

Kebijakan dan Document Control Panitia Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil Padang dari Instalasi
Bedah Sentral, Komite Keperawatan, Bidang Keperawatan, Bagian Umum serta Tim KPRS
MRK maka perlu pengesahan oleh direktur utama terhadap dokumen terkait.
Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur Utama untuk
mengesahkan dan menetapkan pemberlakuan:
1. Kebijakan Pelayanan Kamar Operasi Instalasi Bedah Sentral;
2. Pedoman Pelayanan Instalasi Bedah Sentral;
3. Panduan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral;
4. Panduan Penandaan Lokasi Operasi;
5. Panduan Verifikasi Penandaan Operasi;
6. SPO dari Instalasi Bedah Sentral (22 item);
7. Pedoman Mutu Pelayanan Keperawatan;
8. Panduan Etik Keperawatan;
9. Panduan Caring Perawatan;
10. SPO dari Komite Keperawatan (2 item);
11. Panduan Jenjang Karir Tenaga Keperawatan;
12. SPO dari Bagian Umum (3 item);
13. SPO Pengkajian Risiko Jatuh Pasien.

Koordinator,

NIP 197101231994031001
Tembusan:
2. Ka. Inst. Bedah Sentral RSUP Dr. M. Djamil Padang
5. Kabag Umum RSUP Dr. M. Djamil Padang
6. Ka. Tim KPRS MRK RSUP Dr. M. Djamil Padang

SURAT KELUAR 02 Sekretaris Akreditas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KELUAR 02 Sekretaris Akreditas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKRETARIAT AKREDITASI KARS VERSI 2012

RSIA ERIA BUNDA PEKANBARU

Nomor : 01/SA-EB/XV/2016 10 Mei 2016

Menindaklanjuti Pertemuan Rapat Struktural tanggal 27 April 2016 tentang

Sekaitan dengan.keamanan dokumen – dokumen dimaksud kami memohon

Atas perhatian dan kebijakan Bapak Direktur diucapkan terima kasih.

Ketua Akreditas KARS Versi 2012

dr. Ade Fajri Kurnia

Nomor : 02/SA-EB/V/2016 26 Mei 2016

Sehubungan dengan persiapan Akreditasi Eria Bunda Maka Sekretariat

Hari/ tanggal : Selasa-Jum’at/ 31Mai-3 Juni 2016

Atas perhatian dan kerjasama yang baik dihaturkan terima kasih.

Ketua Akreditas KARS Versi 2012

dr. Ade Fajri Kurnia

Lampiran: Surat No. 01/ SA-EB/V/2016

Nomor : 03/SA-EB/VI/2016 6 Januari 2016

Atas perhatian dan kebijakan bapak Direktur diucapkan terima kasih.

Ketua Akreditas KARS Versi 2012

dr. Ade Fajri Kurnia

REKOMENDASI PANITIA REKAM MEDIS

Ketua : dr. Ade Fajri Kurnia

REKOMENDASI KOMITE FARMASI THERAPY

Ketua : dr Emdahril Muchtar, Sp.OG

REKOMENDASI TIM PROMOSI KESEHATAN

Ketua : dr Yessi Rahayu

REKOMENDASI TIM PMKP

Ketua : dr. Zelfia Riyelly

Nomor : 04/SA-EB/VII/2016 15 Juli 2016

Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan Elemen Penilaian Akreditasi Versi

Ketua Akreditas KARS Versi 2012

dr. Ade Fajri Kurnia

Nomor : 03/SSKD/XI/2013 28 November 2013

Menindaklanjuti Pertemuan Rapat Struktural tanggal 26 November 2013 tentang

Sekaitan dengan.keamanan dokumen – dokumen dimaksud kami memohon

Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.

Koordinator SPO, Kebijakan dan

Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

Nomor : 04/SSKD/XII/2013 5 Desember 2013

Memperhatikan proses pembuatan dokumen akreditasi di beberapa kelompok

Sekaitan dengan hasil pemantauan tersebut, disampaikan kepada Ibu Daftar

Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.

Seksi SPO, Kebijakan dan

Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

Nomor : 01/SSKD/I/2014 6 Januari 2014

Menindaklanjuti dokumen – dokumen yang telah disampaikan kepada Seksi

Sekaitan dengan proses dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur

Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.

Seksi SPO, Kebijakan dan

Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

Nomor : 02/SSKD/I/2014 8 Januari 2014

Menyusul surat kami No.01 SSKD/I/2014 tanggal 6 Januari 2014 tentang

Sekaitan dengan pengiriman dokumen tersebut, dimohon kepada Ibu Direktur

Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.

Seksi SPO, Kebijakan dan

Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

Nomor : 03/SSKD/I/2014 9 Januari 2014

Menyusul surat kami No.01 SSKD/I/2014 tanggal 6 Januari 2014 tentang

Sekaitan dengan tindak lanjut dokumen – dokumen yang telah disampaikan

Atas perhatian dan kebijakan Ibu diaturkan terima kasih.

Seksi SPO, Kebijakan dan

Ns. Hendria Putra, M.Kep, Sp.KMB

Nomor : 04/SSKD/I/2014 17 Januari 2014

Berdasarkan Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RSUP Dr. M. Djamil