KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI

NOMOR : 004/KEP/DIR/RS-S/IV/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT SANSANI

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dirasa perlu untuk

melakukan Akreditasi.
2. Bahwa untuk melakukan akreditasi diperlukan tim untuk
melaksanakan melakukan pengawasan.
3. Bahwa tim akreditasi wajib mengusulkan kebijakan SPO, alur, PPK
dan lain-lain untuk mencapai pelayanan paripurna.
4. Bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan diatas harus
dilakukan secara komprehensif, untuk itu perlu dibentuk Tim
Akreditasi yang dilengkapi dengan Kelompok Kerja (Pokja)
Akreditasi Rumah Sakit.
5. Bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit Sansani .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431).
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 5063).
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5072).
4. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Nomor :
YM.02.03.3.5.2626 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan
Sarana Kesehatan Lainnya.
5. Surat Keputusan Direktorat Jenderal RI No. YM.02.03.3.2626 mulai
tahun anggaran 1999/2000 Akreditasi Rumah Sakit akan
 dilaksanakan untuk 4 pelayanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
PERTAMA : Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sansani tahun 2020 beserta
uraian tugasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Tim Akreditasi Rumah Sakit Sansani bertanggung jawab kepada

Direktur Rumah Sakit Sansani.

KETIGA : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka Surat Keputusan

Direktur RS Sansani Nomor : 001/KEP/DIR/RS-S/VI/2019 dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki kembali jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
kesalahan.

Pekanbaru, 15 September 2021

Direktur,

dr. Raja Rachmadhina

NIK : 2020.06.007.09

Lampiran I
 Keputusan Direktur Rumah Sakit SANSANI
Nomor : 004 /KEP/DIR/RS-S/IV/2021
Tanggal : 03 April 2021

SUSUNAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT SANSANI TAHUN 2020

SUSUNAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT SANSANI TAHUN 2020

Penanggung Jawab : Direktur Rumah Sakit Sansani

Ketua : dr. Yessi Rahayu

Sekretaris : Anggie Putri Eni Harahap

1. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketua : dr. Devi Aswandi
Anggota : 1. dr. Chevin
2. dr. Putri Rahmawati
3. dr. Dede Kurniawan
4. Silvia Anita Yuningsih
5. Thesa Ady Saputra
6. Arfan
7. Septyani Daud

2. Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Ketua : dr. Yessi Rahayu
Anggota : 1. Thesa Ady Saputra
2. dr. Anwar Bet, Sp. PD
3. Reskiyanto, Amd. Kep
4. Habibullah Azzuhri, SE. M.Ak
5. Silvie Despita Zarman, Amd. Keb

3. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) Ketua : dr. Alief Fahrony Lucti
Anggota : 1. Firza
2. Intan Surya Saputri, Amd
3. Arfan Devichan
4. Irene Prias Huda, SKM
5. Fikratul Hasanah, S.Tr.Kes
6. Benny Prasetya

4. Pokja Kompetensi dan Kewenangan Staff

 (KKS) Ketua : Deviani Risyana
Anggota : 1. Dr. alfina
2. Thesa ady saputra
3. Anggie Putri Eni,
4. Nabilla Faradani, SE
5. Daman Suprianto, Amd. Kep
6. Zonia Alqanita
7. Reskiyanto, Amd. Kep

5. Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Pelayanan Obat

(PKPO) Ketua : Septyani Daud, S.Farm, Apt
Anggota : 1. Irma Elviana Sari, Amd. Farm
2. Deti Andriani, Amd. Farm
3. M. Adhly Tawakal S.Farm, Apt
4. Ernovia Riski S.Farm, Apt
5. Nuar’aini Rahmi S.Farm, Apt
6. Sa’alimah Putri S.Farm, Apt
7. Galuh Edhiningrum, S.Farm, Apt
8. Ayu Apriana Azmilda, S.Farm, Apt

6. Pokja Assessment Pasien Medis (AP Medis)

Ketua : dr. Reski Dwi Indah Sari
Anggota : 1. Daman Suprianto, Amd. Kep
2. Ani Trisnawati, Amd. Kep
3. Utari Anisa Putri
4.
5. Nida Salma, Amd. Keb
6. Rahma Dhiya
7. Ayu Sri Rimba, Amd.Rmik
8. Nurhayati

7. Pokja Assessment Pasien Laboratorium (AP

Labor) Ketua : dr. Reski Dwi Indah Sari
Anggota : 1. Lidia Widiarti
2. Welas Asih
3. Rika Gustari
4. Riza Elvira
5. Yolanda
6. Nanda Erwan

3. Pokja Assessment Pasien Radiologi (AP

Radiologi) Ketua: dr. Reski Dwi Indah Sari
 Anggota : 1. Revi Delvia
2. Mutmainnatul Isfa
3. Irham Fadillah
4. Dwi Astuti
5. Seno Yuniar

4. Pokja Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan

(ARK) Ketua : dr. Raja Darmawan Harahap
Anggota : 1.
2. Amril Adi
3. M. Fauzi
4. Lely Wahyuni
5. Ersa
6. Putri
7. samsir

5. Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : dr. M. Noor Fadillah
Anggota : 1. Husni
2. Raudah Tunnur
3. Zonya Alqanita
4. Elza
5. Anita Nurul Huda
6. Edi Rismanto
7. Lidia Widiarti

6. Pokja Anastesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Johannas, Sp.An
Anggota : 1. dr. Andi Rizaldi, Sp. B
2. Reskiyanto
3. Rahma Puji Astuti
4. Aldinal Rahman
5. Isnaini Indra Praja
6. Muda Ritonga
7. Adhly Tawakal

7. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : drg. Fahro Rizki
Anggota : 1. Purwanto
2. Andrena Flowerisna
3. Sariyanti
4. Gema
5. Sanita
 6. Agung

8. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI) Ketua : Ns. Juwita Analiga, S.Kep
Anggota : 1. Seluruh karu
Dr. Sonya,Sp.P

9. Pokja Manajemen Informasi dan Rekam Medis

(MIRM) Ketua : Ayu Sri Rimba
Anggota : 1. Handriansyah
2. Anisa Delwani
3. Agung Prawito
4. Muhammad Irvan
5. Wika Safitri
6. Surasi

10. Pokja Sasaran dan Keselamatan Pasien

(SKP) Ketua : dr. Putri Rahmawati
Anggota : 1. dr. Novita
2. dr. Pipit Arika
3. Galuh Edhiningrum
4. Hasnimar
5. Thesa Ady Saputra
6. Puspita Chandra
7. M. Zaid
8. Arfan

11. Pokja Program Nasional (PROGNAS)

Program Ponek
Ketua : dr. Wiwin Suhandri Sp.OG
Anggota : dr. Pipit
Dewi sri wahyuni
Woelian Sastika
Siti khodijah

Program TB
Ketua : dr. Sonya Sp.P
Anggota : dr. Kadafi
Putri
Elis
Novia Yanti
Woelian Sastika

Program Geriatri
 Ketua : dr. Arjun, Sp. PD
Anggota : dr. Alfina Kumala Sari
Woelian Sastika
Mayolanda
Puspita Chandra

Program HIV
Ketua : dr. Riskaldy,Sp.PD
Anggota : Woelian Sastika
Ade hayati

Program PPRA
Ketua : dr. Welly Fitria, Sp.PD
Anggota : Dewi Sri Wahyuni
Woelian Sastika
Reza apotik
Juwita

12. Pokja Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Ketua : Sarbani, SKM
Anggota : 1. Silvie Despita Zarman, Amd. Keb
2. Nadia Reza
3. Welnawati
4. Gafur
5. Dini wulandari
6. Nani
7. Ica

Pekanbaru, 15 September 2021

Direktur,

dr. Raja Rachmadhina

NIK : 2020.06.007.09
 Lampiran II
Keputusan Direktur RS Sansani
Nomor : 004 /KEP/DIR/RS-S/IV/2020
Tanggal : 03 April 2021

URAIAN TUGAS TIM / POKJA AKREDITASI

I. Kepada Tim Inti ditugaskan:

1. Melakukan sosialisasi tentang Akreditasi di seluruh lingkungan Rumah sakit
Sansani secara berkesinambungan.
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerja kepada Direktur Rumah sakit Sansani
3. Tim Inti melakukan pendampingan pokja yang bertujuan sebagai fasilitator dan
evaluasi dalam pencapaian Standar Akreditasi.
4. Memfasilitasi proses penilaian Akreditasi untuk 17 pelayanan dari tim kars Pusat
5. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan parameter
akreditasi.

II. Kepada Pokja ditugaskan :

1. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan di Bagian/Bidang, Instalasi,
Ruangan yang terkait dengan Pokja masing – masing.
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerjanya kepada Direktur Rumah sakit
Sansani melalui Tim Inti Akreditasi.
3. Melakukan Self Assesment dan identifikasi terhadap standar dan parameter
akreditasi 17 pelayanan.
4. Penyusunan SPO, regulasi dan dokumen lainnnya sesuai dengan standar dan
parameter Akreditasi.
5. Mempersiapkan Pokja masing-masing dalam rangka penilaian Akreditasi 17
Pelayanan dari tim kars pusat.
6. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan parameter
akreditasi.

Pekanbaru, 15 September 2021

Direktur,

dr. Raja Rachmadhina

NIK : 2020.06.007.09