PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website :
rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI
NOMOR : 118 / / 418.25.5 / 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI
TAHUN 2019

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu untuk

melakukan Akreditasi Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang berlaku ;
b. bahwa pemenuhan standart mutu dari perumusan SPO
terdokumentasi secara lengkap dan benar merupakan syarat
mutlak untuk pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit ;
c. bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada
point b diatas harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu
perlu dibentuk Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan
Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi Rumah Sakit ;
d. bahwa untuk mencapai hal tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Simpang Lima Gumul Kediri.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5013).
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
 c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 No. 360).
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2007 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : MEMBENTUK TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI TAHUN 2019 BESERTA URAIAN
TUGASNYA SEBAGAIMANA TERCANTUM PADA LAMPIRAN SURAT
KEPUTUSAN INI;

KEDUA : Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul Kediri
bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Simpang Lima Gumul Kediri;

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki
KETIGA
kembali jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 1 FEBRUARI 2019
DIREKTUR UPTD RSUD
SIMPANG LIMA GUMUL

dr. EKO HERIHADI, Sp. BP – RE

Pembina
NIP. 19691009 199903 1 005
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Pembentukan Tim Akreditasi
UPTD RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Nomor : 118 / / 418.25.5 / 2019

URAIAN TUGAS PANITIA AKREDITASI

UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

Ketua 1. Wajib menguasai isi Buku SNARS

2. Berkoordinasi dengan Direksi dalam implementasi
standar pelayanan RS berdasarkan SNARS
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada direksi
dalam pelaksanaan SNARS
4. Secara rutin memberikan laporan kepada direksi
tentang kemajuan persiapan pelaksanaan
Akreditasi
5. Memimpin anggota Kelompok Standar dalam
mempelajari maksud dan tujuan, serta isi standar
dan elemen dalam Buku SNARS
6. Berkoordinasi dengan anggota Kelompok Standar
dalam implementasi SNARS di seluruh unit layanan
di RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
7. Mengadakan pertemuan rutin dengan anggota
Kelompok Standar untuk mengevaluasi persiapan
pelaksanaan SNARS di seluruh unit layanan di
RSUD Simpang Lima Gumu Kediri
Sekretaris 1. Wajib menguasai isi Buku SNARS
2. Bersama dengan Ketua memimpin anggota
Kelompok Standar dalam mempelajari maksud dan
tujuan, serta isi standar dan elemen dalam Buku
SNARS
3. Bersama dengan Ketua berkoordinasi dengan
anggota Kelompok Standar dalam implementasi
SNARS di seluruh unit layanan di RSUD Simpang
Lima Gumul Kediri
4. Bersama Ketua mengadakan pertemuan rutin
dengan anggota Kelompok Standar untuk
mengevaluasi persiapan pelaksanaan SNARS di
 seluruh unit layanan di RSUD Simpang Lima Gumul
kediri
5. Menggantikan Ketua bila berhalangan untuk
mengadakan pertemuan rutin dengan anggota
Kelompok Standar untuk mengevaluasi persiapan
pelaksanaan SNARS di seluruh unit layanan di
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Tim Regulasi 1. Wajib mengetahui perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia yang berhubungan dengan
pelayanan Kesehatan
2. Wajib mengetahui tata naskah yang berlaku di
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
3. Berkoordinasi dengan Ketua Akreditasi dan Direksi
dalam pembuatan regulasi di RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri
4. Menjadi sumber dalam pembuatan regulasi di
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
5. Menjadi penghubung antara unit kerja dengan
direksi dalam penetapan regulasi unit kerja,
regulasi antar unit kerja dan regulasi RS
Tim Asesor Internal 1. Wajib menguasai isi Buku SNARS

2. Melakukan survey dan asesmen internal wajib 6

bulan dan 3 bulan sebelum jadwal survey dari tim
KARS
3. Melakukan survey dan asesmen sewaktu-waktu
diperlukan
4. Memberikan laporan kepada direktur tentang hasil
survey dan nilai yang dicapai
5. Memberikan rekomendasi kepada tim akreditasi
dan anggota Kelompok Standar untuk
meningkatkan pencapaian.
Anggota Kelompok 1. Wajib mengetahui Standar dan Elemen di
Standar/POKJA Kelompoknya dan yang berhubungan dengan
kelompoknya
2. Wajib mengetahui regulasi yang diminta
dikelompoknya
3. Wajib melengkapi dokumen yang diperlukan di
kelompoknya
4. Wajib mengetahui dokumen bukti yang diminta
dikelompoknya
5. Bersama dengan Ketua dan Sekretaris
mempelajari Maksud dan Tujuan, serta isi standar
dan elemen dalam Buku SNARS
6. Bersama Ketua dan Sekretaris berkoordinasi dalam
implementasi SNARS di seluruh unit layanan di
RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
7. Berkoordinasi dengan unit kerja dalam pembuatan
regulasi dan bukti dokumen
8. Berkoordinasi dengan unit dalam melaksanakan
regulasi dan mengimplemenasikan pelayanan
sesuai SNARS
9. Menjadi pelopor yang memperjuangkan
terlaksananya SNARS di unit-unit kerja.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 1 FEBRUARI 2019
DIREKTUR UPTD RSUD
SIMPANG LIMA GUMUL

dr. EKO HERIHADI, Sp. BP – RE

Pembina
NIP. 19691009 199903 1 005
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Pembentukan Tim Akreditasi
UPTD RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Nomor : 118 / / 418.25.5 / 2019

SUSUNAN POKJA AKREDITASI

UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI TAHUN 2019

NO URAIAN NAMA
1 Penanggung Jawab dr. Eko Herihadi, Sp. BP-RE
2 Ketua dr. Harnowo Wilujeng, Sp. PD
3 Wakil Ketua dr. Ace Tolau Sansail
4 Sekretaris I Nur Intan Wijayanti, SPsi
Sekretaris II Citra Ayu Meilinda, SPsi
5 Pokja Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
Ketua >> dr. Bayu Prabowo, Sp.A
Anggota >> dr. Rizqi Wahyu Haryono, Sp.M
Nurul Chotijah, A.Md. Kep
Rida Listiani, S.ST
Dewi Maslukah, S.Farm., Apt
Dwi Prathiwi Wahyu Diasih,A.Md.,Kep
Muhammad Fais, A.Md.,Kep
Heppy Johan Puspitawana, A.Md.,Kep
Andi Nugroho, S.ST

6 Pokja Akses ke Rumah Sakit dan

Kontinuitas (ARK)
Ketua >> dr. Norman Hadi, Sp. B
Anggota >> Kristyan Wijayanto, A.Md. Kep
Ely Wahyu Puspitasari
Rita Nur Hidayati
Ridna Diana Novianti, A.Md. Kep
Dedi Yogi, S.Kep.,Ns
Nur Amindyah, A.Md. Kep
Hilmy Ainul Yaqien

7 Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua >> drg. Maya Kurniawati
Anggota >> Afin Ariesta Bahar, A.Md. KG
Yunianti Setyorini, A.Md.Kep
Eka Layly Nurfa’izah, A.Md. Keb
Miftakul Rohmah, A.Md.,Rm
Eka Cahya W.P
Lusi Amaliyah
Achmad Fais Adrian, A.Md.,Kep
Moh. Chotimul Ashom, A.Md.,Kep
 Evi Dwi Maskurun, A.Md.,Kep
8 Pokja Asesmen Pasien (AP)
Ketua >> dr. Dyah Pratiwi S, Sp. Rad
Anggota >> Hardityo Fajarsiwi, S.Kep., Ns
Djuli Pontjowijono, A.Md. Rad
Nita Nurhasna R, A.Md. An.Kes
Khoirunnisa Hidayah, A.Md.,Gz
Lilo Baihaqi, A.Md. Kep
Desy Natalia, A.Md. Kep
Merry Pantristya, A.Md. Kep
Arinta Nica Sagita, A.Md.,An.Kes
Endang Apriyani, A.Md.,Keb
Shinta Yuniar, A.Md. Keb
Agus Cahyanto
Hilmy Ainul Yaqien
9 Pokja Pelayanan Asuhan Pasien
(PAP)
Ketua >> dr. Vyta Rahmawati
Anggota >> Diana Lestari, S.Kep., Ns
Widodo, S.Kep., Ns
Basuki Rahmad, A.Md. Kep
Belinda Stella Monica, Amd. Kep
Primasita Grandis, S.Kep.,Ns
Dea Lukiana Andi Copan, A.Md.,Kep
Ambriyaz Prabowo Sutejo, S.Kep.,Ns
Firda Lidya, S.Tr.,Gz.
Hilmy Ainul Yaqien
10 Pokja Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
Ketua >> dr. Ari Sardito, Sp. B
Anggota >> dr. Windy Ari Wijaya, Sp. An
dr. Rahmad Krismantoro, Sp. U
Haris Listyawan, S.Kep., Ns
Bambang Wahyu Setyono, S.Kep., Ns
Yogi Budi Christian, S.Kep., Ns
Kun Setiawan, A.Md, Kep
Elviana Mira Pebruantika, A.Md
Galih Tito Maulana
11 Pokja Pelayanan Keafirmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
Ketua >> dr. Dadang Wibowo, Sp. OG
Anggota >> Heri Mukti Aji, S. Farm., Apt
Eni Rohmawiyati, S.Farm., Apt
Eka Agustianik, S.Farm.,Apt
Kristina Resnawati, A.Md, Akafarma
Anis Dwi Rahayu, A.Md.,Kep
Fatakhul Priyo Rifansyah
12 Pokja Manajemen Komunikasi dan
Edukasi (MKE)
Ketua >> dr. Winda Kusumaningrum, Sp. S
Anggota >> Dwi Prasetyaningrum, S. Kep., Ns
Erina Widya A, S. Kep., Ns
Hafid Ilham Mahmudi, S.Kep.,Ns
Fery Yusanti, A.Md.,Kep
Fatati Nurianah, A.Md.,Keb
Dwi Agung Setyawan, A.Md.,Kep
Eka Cahya W.P
13 Pokja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua >> dr. Christoper Antony S, Sp. OT
Anggota >> drg. Hendrik Danu W, Sp. Pros
dr. Septika Purnastuti H.
dr. Ace Tolau Sansail
Wulan Setya Y, S. Farm., Apt
Fida Shihab Azzuhri, S. AP
Lilis Herminingsih, SKM
Nur Intan Wijayanti, S.Psi
Fatakhul Priyo Rifansyah
14. Pokja Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
Ketua >> dr. Gilang Kusdinar, Sp. PK
Anggota >> Yoyok Setyawan, S.Kep.,Ns
Komariyah Pujiyati, A.Md. Kep
Eril Dwi Astutik, A.Md.,Kep
Herdhianto Frimabowo, S.Kep.,Ns
Aning Retno Lestari
Sholig Bastian, S.Kep.,Ns
Eka Cahya W.P
Rochmana, S.Tr.,Gz
Tut Wuri Handayani, S.Kep., Ns
Wahyu Sulistyorini, Amd. Kl
Eko Pramono
15 Pokja Tata Kelola Rumah Sakit
(TKRS)
Ketua >> Topo Rohadi, S.Kep., Ns
Anggota >> dr. Ace Tolau Sansail
Nur Afifa, SE
Ike Santi Anggraeni, A.Md. Keb
dr. Muhammad Ridwan
Ardhita Indrasari
Wibisoni Fatlika,A.Md
Andrianto, SKM
Rima Diah Wardhani. S. Kom
Ananta Dhea N.
 Nunuk Agustina, A.Md Keb
Tias Sulistyawati
Irna Wijayanti
Rukfatul Ummah
Moch. Indra W
Galih Sukma
16. Pokja Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Ketua >> Lely Kumolosari, S.KM
Anggota >> Nova Dwi Hapsari, A.Md. Tek. Med
dr. Agung Sandi Ramadan
drg. Dedhy Kukuh Setiawan
Erwin Sarwono Edi, A.Md.,Kep
Fatakhul Priyo Rifansyah
Kriswitanto, A.Md.,Kl
Sri Utami, A.Md.,Kep
Moch. Aris A, A.Md.Tek. Med
Fatkhan Nasrullah
Kristiono
17. Pokja Kompetensi dan Kewenangan
Staf (KKS)
Ketua >> dr. Harnowo Wilujeng, Sp. PD
Anggota >> dr. Stephen Harsono
Moch. Gandung Satriya, S.Kep.,Ns
Slamet Hidayat, S.Kep.,Ns
Linda Dewi Prastika
Puji Sulistiyorini, A.Md.,Kep
Siti Mubarokah, S.Kep.,Ns
Abdul Azis S. Kep. Ns
Sulistiani, A.Md.,Kep
Rima Diah Wardhani, S. Kom
Pusparini, S.ST
Yuana Aghanita S
18. Pokja Manajemen Informasi dan
Rekam Medik (MIRM)
Ketua >> dr. Lufi Qurrati A’yun
Anggota >> Mi’rojful Mei Hartanti, S. Kom
Anik Purwaningsih, A.Md. Ft
Rima Diah Wardhani, S. Kom
Syndia Puspitasari, A.Md.
Andi Nugroho, S.ST
Ilafi Nastiti, A.Md.
19. Pokja PROGNAS
Ketua >> dr. Anggayasti, Sp. A., M.Kes
Anggota >> dr. Rahmad Krismantoro, Sp.U
dr. Kasmijati, M. Ked. Trop
dr. Dadang Wibowo, Sp. OG
Nining Retnaningtyas, S.ST
 Silvi Rosidah, A.Md. Kep
Tyassari Adji Wijayanti, A.Md. RO
Kunti Winarti, A.Md. Keb
Agifyanti Nur Anggraeni, A.Md.,Kep
Dian Kurniatihartini, S.Farm.,Apt
Rahmatul Ula, A.Md Keb
Nur Afifa, A.Md.Keb
Dita Aprilian Dewayanti, Amd Kep
Galih Tito Maulana
20. Pokja Integrasi Pendidikan Kesehatan
Dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
Ketua >> Ahmad Jazuli Harwono
Anggota >> Sukadi, S.ST
Citra Ayu Meilinda
Yeny Nataliya
Chandra Nur Fitria
Velayati Triananda

DIREKTUR
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
KEDIRI

dr. EKO HERIHADI, Sp. BP – RE

Pembina
NIP. 19691009 199903 1 005
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Pembentukan Tim Akreditasi
UPTD RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Nomor : 118 / / 418.25.5 / 2019

SUSUNAN TIM REGULASI DAN ASSESSOR

UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI TAHUN 2019

NO URAIAN TUGAS NAMA

1. TIM ASSESOR 1. dr. Ace Tolau Sansail,
2. Topo Rohadi, S.Kep., Ns,
Managemen 3. dr. Anggayasti, Sp. A., M.Kes,
4. Lely Kumolosari, S.KM
1. dr. Harnowo Wilujeng, Sp. PD
2. dr. Norman Hadi, Sp. B, dr.
Medik 3. dr. Windy Ari Wijaya, Sp. An,
4. dr. Rahmad Krismantoro, Sp. U
1. dr. Gilang Kusdinar, Sp. PK,
2. Moch. Gandung Satriya,S.Kep.,Ns,
Keperawatan
3. Slamet Hidayat, S.Kep.,Ns,
4. Kristyan Wijayanto, A.Md. Kep
2. TIM REGULASI 1. dr. Christopher Antony S, Sp. OT
2. Topo Rohadi, S.Kep., Ns,
3. Wibisoni Fatlika,A.Md
4. dr. Muhammad Ridwan
5. drg. Maya Kurniawati
6. Yoyok Setyawan,S.Kep.,Ns
7. Yunianti Setyorini, A.Md.Kep

DIREKTUR
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

dr. EKO HERIHADI, Sp. BP – RE

Pembina
NIP. 19691009 199903 1 005