Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEDUNGGUWO

KECAMATAN : SUKOMORO
KABUPATEN : MAGETAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/28/403.409.10/2022
Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : RATIH BUNDAN PERTIWI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3520095102930001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Magetan,11-02-1993
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kec. Sukomoro Kab. Magetan
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri ke ………. : -
b. Perempuan : Perawan, janda : PERAWAN
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : SUKARMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3520093006590001
Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 30-06-1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kec. Sukomoro Kab. Magetan
Nama Lengkap dan alias : SAMURNIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3520095003650001
Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 10-03-1965
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kec. Sukomoro Kab. Magetan

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungguwo, 19 September 2022

Kepala Desa
Kedungguwo

NOOR HAYATI, SH.,MH

 Model N2

Perihal : Permohonan kehendak Nikah Kedungguwo , 19 September 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
Di Sukomoro

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : DIAN GEMA ALIF
Calon istri : RATIH BUNDAN PERTIWI
Hari / Tanggal / Jam : Jam :
Tempat akad Nikah : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001 Kecamatan Sukomoro
Kabupaten Magetan
Maskawin :

Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy akte kelahiran
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Bersedia untuk mengikuti prosedur / SOP pelaksanaan akad Nikah dalam masa Covid 19

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal, …………………………..

Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA / PPN LN Pemohon

H.MUHAMMAD FADLAN,S.Ag SUKARMIN

NIP. 197307101998031002
 Model N4

PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : DIAN GEMA ALIF
2. Bin : BASIRUN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3520111905920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 19-05-1992
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Desa Malang RT 003 RW 001
Kecamatan Maospati Kabupaten Magetan

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
: RATIH BUNDAN PERTIWI
: SUKARMIN
: 3520095102930001
: Magetan, 11-02-1993
: WNI
: Islam
: Pelajar/Mahasiswa
: Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kec. Sukomoro Kabupaten Magetan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kedungguwo, 19 September 2022

Calon Suami Calon Isteri

DIAN GEMA ALIF RATIH BUNDAN PERTIWI

 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan di bawah ini :
A 1 Nama Lengkap dan alias : SUKARMIN
2 Bin : PARTO REJO
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3520093006590001
4 Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 30-06-1959
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani/Pekebun
8 Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001

B 1 Nama Lengkap dan alias : SUMARNIATI

2 Binti : MARTO SUWIRYO
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3520095003650001
4 Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 10-03-1965
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8 Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kecamatan Sukomoro Kabupaten Magetan

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama lengkap dan alias : RATIH BUNDAN PERTIWI
2 Binti : SUKARMIN
3 Nomor Induk Kependudukan : 3520095102930001
4 Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 11-02-1993
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8 Alamat : Desa Kedungguwo RT 001 RW 001
Kec. Sukomoro Kab. Magetan
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1 Nama lengkap dan alias : DIAN GEMA ALIF
2 Bin : BASIRUN
3 Nomor Induk Kependudukan : 3520111905920001
4 Tempat dan tanggal lahir : Magetan, 19-05-1992
5 Kewarganegaraan : WNI
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Desa Malang RT 003 RW 001
Kec. Maospati Kab. Magetan
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Kedungguwo, 19 September 2022
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

SUKARMIN SUMARNIATI
 Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEDUNGGUWO

KECAMATAN : SUKOMORO
KABUPATEN : MAGETAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………….
2. Bin :……………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan :……………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………….
Di : …………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
*)

B. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………….

2. Binti : ………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………….
…………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Magetan,………………….
KepalaDesa/Lurah

............................**)

*)
Coret yang tidakperlu
**)
Nama terang