KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI RI

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBANGUNAN DESA DAN PERDESAAN
Jalan TMP. Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan 12750 Telepon 021-7989912-19, PO Box 70 JKS PM/KBY
www.kemendesa.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA DAN KELENGKAPANNYA
Nomor : BAST.DOK/080/POW-PPK.4/PSPDP/VIII/2021)

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh lima bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda
tangan di bawah ini :

I Nama : Poltak, ST, M.Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen 4 Direktorat Pembangunan Sarana Prasarana
Desa dan Perdesaan
Alamat : Jl. TMP Kalibata No. 17, Jakarta Selatan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II Nama : M. Zubair Papunggo
Jabatan : Kepala Desa Wineru
Alamat : Wineru Jaga IV Desa Wineru Kec. Likupang Timur Kab. Minahasa Utara Prov.
Sulawesi Utara
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan proses penandatanganan Surat Perjanjian
Kerjasama bantuan pembangunan sarana dan prasarana pendukung pengembangan objek wisata
tahun anggaran 2021 sesuai dengan surat perjanjian kerjasama nomor: 080/POW-
PPK.4/PSPDP/VIII/2021 tanggal 25 Agustus 2021 telah diselesaikan 100% dengan metode virtual dan
diterima dengan baik, keadaan baru dan lengkap sesuai kelengkapan yang disepakati bersama, maka
PIHAK KEDUA berhak menerima dokumen sesuai ketentuan. Dengan lampiran dokumen sebagai
berikut :
a. Surat Perjanjian kerjasama yang telah di tandatangani (satu rangkap diatas materai Rp.
10.000,-, dan satu rangkap tanpa materai);
b. Rekapitulasi Rencana Biaya Anggaran sesuai paket bantuan (2 rangkap);
c. Surat Permohonan bantuan (satu rangkap);
d. Kwitansi paket bantuan (masing-masing bantuan satu rangkap dan bermaterai);
e. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (satu rangkap dan bermaterai);
f. Berita Acara Serah Terima Dokumen Perjanjian Kerjasama dan Kelengkapannya (satu
rangkap dan bermaterai);
2. PIHAK KEDUA menerima dokumen dan menyerahkan dokumen yang telah ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik keutuhan
dokumen tersebut.
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam serah terima dokumen Perjanjian Kerjasama yang
dilaksanakan secara virtual/ online.

Demikian Berita Acara serahterima dokumen perjanjian kerjasama dan kelengkapannya ini dibuat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. Zubair Papunggo Poltak, ST, M.SI