Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap dan alias : HENDRI KURNIAWAN


2. Tempat tanggal lahir : Kulon Progo, 13 Januari 1991
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Sendang RT 35 RW 16 Karangsari Pengasih Kulon Progo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul masih JEJAKA


Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 22 Mei 2019


Yang menyatakan

Hendri Kurniawan

SAKSI I SAKSI II

…………. ………….

Mengetahui :
Kepala Desa Karangsari
RUANG
PELAYANAN
PINDAH
KE GEDUNG
PKK

Anda mungkin juga menyukai