2. Tempat tanggal lahir : Kulon Progo, 13 Januari 1991 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat tinggal : Sendang RT 35 RW 16 Karangsari Pengasih Kulon Progo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul masih JEJAKA
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Karangsari, 22 Mei 2019
Yang menyatakan
Hendri Kurniawan
SAKSI I SAKSI II
…………. ………….
Mengetahui : Kepala Desa Karangsari RUANG PELAYANAN PINDAH KE GEDUNG PKK