PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMALANG
  Jln.Rengganis No.03 Hp.085100510335

BERITA ACARA PERMINTAAN BARANG BARU

NOMOR : : 440 / / 431.201.7.1.1 / 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 05 Bulan Agustus Tahun 2022, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Nunik Rahayu

Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sumbermalang

Mengajukan permintaan barang baru Untuk digunakan di ruang KIA. .kepada

Pengurus Barang Puskesmas Sumbermalang untuk Pelayanan, Daftar permintaan nama
barang sebagaimana terlampir.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No. UraianBarang Jumlah barang KET

1 Tensimeter 1
2 Laringoskop dewasa 1
3 Laringoskop anak 1
4 termogan 1
5 Hecting shet 1
6 Cutter cash 1
7 Stetoskop dewasa 1
8 penlight 1
9 GDA 10

Demikian Berita Acara Permohonan barang baru ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.