Anda di halaman 1dari 90

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 22

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
1 2 JABUN / P.ROM 0000706768997 P 37 L24
2 2 SUHARIYA. 0000706769177 I 37 M13
3 2 JUSUP / PAK MA' OLA 0000706769818 P 63 KS
4 2 NURHAPI / P. LATIP 0000706771045 P 54 KS
5 2 B BUDI 0000706772046 I 51 KS
6 2 ARJUTO 0000706773137 P 51 KS
7 2 SUDIYONO P RASI 0000706777964 P 44 KS
8 2 MASYAN / P.SUNARDI 0000706781709 P 67 KS
9 2 ASTIJO 0000706785502 P 48 KS
10 2 MAHET P ASNAMI 0000706786165 P 81 KS
11 2 MISTACIP 0000706786514 P 37 KS
12 2 ESSU P SEI 0000706787008 P 67 KS
13 2 MINATI / BUK SUMARTI 0000706788551 I 48 KS
14 2 MARYATI 0000706788909 I 54 KS
15 2 ARNIJA 0000706790575 I 48 KS
16 2 ECEL P ASMAI 0000706790957 P 81 KS
17 2 MADIONO 0000706791587 P 37 KS
18 2 HALIMA 0000706791789 I 33 m13 IBU,BC,CTM
19 2 JASMINA 0000706794006 P 63 J06 PCT,GG,AMOX
20 4 HAWA / B DARASMI 0000706794388 P 83 M13 IBU,BC,CTM
21 4 AYUR P MARYATI 0000706794974 P 63 J00 PCT,GG,AMOX
22 4 SALIM P ABDUR 0000706796032 P 48 J00 PCT,GG,AMOX
23 4 ASMAT 0000706803682 P 54 m13 IBU,BC,CTM
24 4 MISMU P ARIJO 0000706804468 P 72 KS
25 4 SUTO 0000706805346 P 77 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
26 4 MINA B HERI 705178282 I 46 KS
27 4 OSMAN 705183028 P 63 KS
28 4 MARYANI 705183041 I 58 M13 IBU,CTM,BC
29 4 MARDIN 705183603 P 68 M13 IBU,CTM,BC
30 4 ILHAM 705187541 A 36 KS
31 4 ANGGITA 705188542 T 13 KS
32 4 NIWATI 705189442 I 42 KS
33 4 MISRIYADI 705190408 P 32 KS
34 4 BILLAH SYAIFUR RIJAL 705190836 A 10 KS
35 4 B DUL 705192063 T 83 KS
36 4 SURAKIP / P. SUJAR 705193266 P 68 KS
37 4 HALIMAH / B. SUBAIRI 705193356 I 63 KS
38 4 SUHARTO 705193942 P 36 KS
39 4 HATIMA 705194908 I 32 M13 IBU,CTM,BC
40 4 SARKAWI / P.TARJIS 705196732 P 58 M13 IBU,CTM,BC
41 4 HALIK / P.HERI 705198521 P 68 KS
42 4 BUSANI/ B. HERI 705198723 I 63 KS
43 4 MARYAM 705201118 I 42 KS
44 4 P R SAPUTRI 705206204 A 19 KS
45 4 SUMIATI 705205642 T 23 KS
46 4 JENI 705205866 T 13 KS
47 4 SAIFUL BAHRI 705206204 A 26 KS
48 4 SATRI 705326196 I 68 KS
49 4 B DARTO 705328806 T 78 KS IBU,CTM,BC
50 4 SUGINTEN 705331383 I 66 KS IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
51 5 IKA TRISNAWATI 705333262 I 36 l24 IBU,CTM,BC
52 5 MARJANI 705337097 I 68 J00 GG,CTM,PCT
53 5 NUR MUKMINATUL LAILI 705339472 A 10 KS
54 5 BUSIN P ROFI 705347526 P 42 KS
55 5 SARI / B. MUNA 705350709 I 66 KS
56 5 AMDIYAH 705351317 T 26 KS
57 5 SADIN 705351879 P 56 KS
58 5 SULIA B JUBRI 705351993 I 54 KS
59 5 MIARSIS 705357009 A 23 KS
60 5 SADIMAN 705357066 P 46 KS
61 5 HARTINI 705357415 I 42 KS
62 5 DULLA 705359621 P 78 KS
63 5 HOSNI / PAK ITA 705363186 P 39 KS
64 5 NURIL UMAMI 705365482 A 7 KS
65 5 JAMAL 705370498 P 58 KS
66 5 PUSA B ARMA 705371128 I 42 KS
67 5 BURAMAN P BAHRIYA 705374223 T 56 KS
68 5 MUNI B ASDU 705376653 P 87 KS
69 5 MUSTOFA 705379026 A 23 KS
70 5 WASI'ATUL HASANAH 705380567 A 19 KS
71 5 SOADI P RISA 705383921 P 42 KS
72 5 MARSUTIK 705384404 I 39 KS
73 5 MARJANI B AS 705385844 I 54 KS
74 5 TUKI 705387791 I 50 M13 IBU,CTM,BC
75 5 BU'IN 705389207 A 42 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
76 6 NUR 705394179 A 10 KS
77 6 MOH MADRUS 705399535 A 28 KS
78 6 MURLIK 705400997 A 10 KS
79 6 NITI 705402382 I 46 KS
80 6 BUNA B SOTO 705403135 P 78 KS
81 6 ESSU B SUJI 705409211 I 68 KS
82 6 YULIATIN B HOLMIA 705410065 I 32 KS
83 6 BUSANI / B. MISDIN 705413621 I 42 KS
84 6 KHALED ABDUL NASHER 705414036 A 42 KS
85 6 ROHEMAH 705414723 T 28 KS
86 6 SAMAHATUL MELLYYAH 705415566 T 10 KS
87 6 MURSIDI 705416679 A 28 KS
88 6 SUDARYONO P NOVAL 705417873 P 39 KS
89 6 AHMAD 705420628 A 19 M13 IBU,CTM,BC
90 8 ARSANI 705423003 I 56 M13 IBU,CTM,BC
91 8 NANTO P FERI 705425894 P 39 KS
92 8 SAMINA 705428019 I 50 KS
93 8 ARSAD 705428943 P 58 KS
94 8 ASNAMI 705430271 I 50 KS
95 8 SUJIB 705845665 P 54 KS
96 8 TIANA / B. SUJIB 705845968 I 50 KS
97 8 RAFI'I P RINA 705848051 P 36 KS
98 8 MOH ABRORI 705848635 A 10 KS
99 8 MAIDI P DILAH 705850457 P 56 M13 IBU,CTM,BC
100 8 RAPI'A B SANA 705850492 I 56 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
101 9 SALIBA B MISNAF 705852707 I 56 KS
102 9 M DIKA AL AYYUBI 705855216 A 10 KS
103 9 TONA 705856149 I 50 KS
104 9 ENDANG SULASTRI 705857455 A 26 KS
105 9 DIVA MOSIFATUL UMMAH 705857534 T 10 KS
106 9 JAMANI 705857995 I 39 KS
107 9 RAFI A 705865476 A 26 KS
108 9 ARYAMI 705866409 I 39 KS
109 9 MIDIN / PAK SEMBARI 705869561 P 68 KS
110 9 RISSYAIFUL 705870066 T 36 KS IBU,BC,CTM
111 9 MAFTUHATULQOLBIYAH 705870472 T 13 KS GG,BC,PCT
112 9 PATI B RAMLI 705873519 I 71 M13 IBU,BC,CTM
113 9 ZAINOL 705875275 A 19 M13 IBU,BC,CTM
114 9 MUHAMMAD / PAK RUS 705876759 P 58 M13 IBU,BC,CTM
115 9 RUMYATI / BUK RUS 705877018 I 56 KS
116 9 SUPRIYATUN 705878447 A 19 KS
117 9 MINNIK 705881777 T 78 KS
118 9 AHMAD P MILA 705884286 P 39 KS
119 9 JAMILATUS SA'ADAH 705884679 A 16 KS
120 9 DULLA P MAKSUM 705885221 P 66 KS
121 11 BULIHA 705885849 I 50 KS
122 11 TAFIQ 705887706 A 23 KS
123 11 MARYAM 705894759 I 58 KS IBU,BC,CTM
124 11 LAILI HAMZAH 705895749 A 23 KS IBU,BC,CTM
125 11 HASBI RIDHO MAULANA 705897775 T 7 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
126 11 SALAMAN 705900194 A 28 KS
127 11 JUHARIYAH 705900273 A 19 KS
128 11 BUKANAH P FATIMA 705903581 P 63 KS
129 11 NURYATI B FATIMA 705903985 I 58 KS
130 11 MUHA B JUMARDI 705904301 I 66 KS
131 11 SARI HATUN HASANAH 705905379 I 36 KS
132 11 AMIRUL MUKMININ 705907247 A 13 KS
133 11 SAIFUDDIN 705907719 A 10 KS
134 11 ALIMAN 705910061 P 42 KS
135 11 ABDUL KHOLIQ 705911848 A 16 M13 IBU,BC,CTM
136 11 NINDRO 705913503 P 58 J00 GG,BC,PCT
137 11 ULIM HANAFI 705915213 A 26 KS IBU,BC,CTM
138 11 ARMI B YULIA 705917068 I 58 KS IBU,BC,CTM
139 11 B SANIJA 705917169 T 81 KS IBU,BC,CTM
140 11 KHOLIQUR ANWAR 705918227 A 16 KS
141 11 BUSANI 705918892 I 36 KS
142 11 KHOLIFATUR ROHMAH 705919544 A 16 KS
143 11 MASINA 705920679 I 63 KS
144 11 MARTO P YAYUK 705923313 P 50 KS
145 11 SUMINA 705923471 I 46 KS
146 11 ASMANI / BU.CAHYA 705926417 I 42 KS
147 11 B. NIJAR / RAFI'A 705927161 T 63 KS
148 11 ARSUKI P RUS 705927205 P 66 M13 IBU,BC,CTM
149 11 B RUS 705927914 I 58 M13 IBU,BC,CTM
150 11 SYAMSUL ARIFIN 705930344 A 23 M13 IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
151 12 SAHA P ETI 705939592 P 63 KS
152 12 LAELATUL JANNAH 705941651 A 16 KS
153 12 JAMILATUN NISA' 705941831 A 10 KS
154 12 JANI 705943372 I 58 KS
155 12 JUHAIRIYAH 705945137 I 36 KS
156 12 QOMARIYAH 705945598 A 16 KS
157 12 SAMIN P SUTARSO 705946825 P 68 KS
158 12 B. SUTARSO/ ARSAMI 705947051 I 71 KS
159 12 PIPIN INDRA M 705954159 I 28 KS
160 12 SANIMA 705956163 A 50 M13 IBU,BC,CTM
161 12 MANSUR / P. SITTI FATIMAH 705956962 I 39 J00 GG,BC,PCT
162 12 MANSUR 705957513 A 16 KS IBU,BC,CTM
163 12 B SUPAR 705958784 I 50 KS IBU,BC,CTM
164 12 SATRI 706748782 I 39 KS IBU,BC,CTM
165 12 MADIONO P APRI 706749535 P 36 KS
166 12 KARIBUN P SUR 706754777 P 74 KS
167 12 SUWARI P SAMSI 706755644 P 66 KS
168 12 JUMAANI 706757545 T 26 KS
169 12 NO 706757736 T 19 KS
170 12 P ESU NIMAN 706758546 P 87 KS
171 12 ASTI / BUK ESSU 706758985 I 81 KS
172 12 BAHRIL ULUM 706759042 A 13 KS
173 12 SALAM P ZAINUDDIN 706759108 P 54 KS IBU,BC,CTM
174 12 B. SOADI/ TOYATI 706761933 I 56 KS IBU,BC,CTM
175 12 SALIHA 706762056 I 46 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
176 13 B MAISEH 706763171 I 50 J00 GG,CTM,IBU
177 13 DURAHMAN 706764723 P 50 H10 SLP MATA, VIT C
178 13 SADIRMA B KASAN 706765612 I 74 J00 GG,CTM,IBU
179 13 KHOLISATIL MUNAWWARO 706766433 A 16 ks GG,CTM,IBU
180 13 MUNAJI 706767074 A 26 ks BC,B1,PCT
181 13 RAHMITO P WATUN 706768615 P 42 ks BC,B1,PCT
182 13 SITI 706768964 A 13 KS
183 13 HUSWATUN 706769324 A 16 KS
184 13 MIARSO 706769785 P 36 KS
185 13 JUSUP / PAK MA' OLA 706769818 P 63 KS
186 13 SUJI 706770336 P 58 KS
187 13 NURHAPI / P. LATIP 706771045 P 54 KS
188 13 MUHDAR 706775117 A 26 KS
189 13 RUMYATI 706775872 I 58 KS
190 13 ABD HALIM/P. SUMA 706776423 P 56 KS
191 13 NAYATI/ B. SUMA 706777323 I 46 KS
192 13 ANISAH 706777424 A 28 KS
193 13 ABDUL WAHET 706779022 T 32 KS
194 13 MISDAN P SAMADIN 706779595 P 71 KS GG,CTM,IBU
195 13 SADIN / P. MISNATI 706779674 I 68 KS GG,CTM,IBU
196 13 MIARSO P ANGGA 706780012 P 36 KS BC,B1,PCT
197 13 AKSAR / P. NAPI 706780899 P 42 KS GG,CTM,IBU
198 13 FIRMAN MEI PRASETYO 706781384 P 39 KS BC,B1,PCT
199 13 MUSDALIFAH 706781777 I 36 M13 BC,B1,PCT
200 13 NAPISAH 706782161 A 23 M13 BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
201 14 MARSUKI/ P. DEWI 706782464 P 39 KS
202 14 ZAINOL FAUZAN 706782475 A 19 KS
203 14 HARINA B SUBAHID 706782881 T 78 KS
204 14 IMAM 706783149 P 46 KS
205 14 CITRA DEWI 706784556 A 19 KS
206 14 ASNAWI 706784995 P 39 KS
207 14 SAMSUL HADI 706785041 A 16 KS
208 14 MAHET P ASNAMI 706786165 P 81 KS
209 14 JUMANTEN 706786378 I 36 KS
210 14 SUHIN P IKSAN 706787594 P 50 KS
211 14 RADI DWI ANTIKA 706787853 A 13 KS
212 14 NITO P HOLIF 706788764 P 58 KS
213 14 MARYATI 706788909 I 54 KS
214 14 IKSAN 706789541 A 23 KS
215 14 SUPRIANI 706789844 I 46 KS
216 14 HADARI 706790046 A 28 KS PCT,BC,B1
217 14 MORDAH 706790722 A 23 KS BC,CTM,PCT
218 14 SUNO P ATUN 706790913 P 84 KS BC,CTM,PCT
219 14 ECEL P ASMAI 706790957 P 81 KS BC,CTM,PCT
220 14 ASMA B MARKUS 706791115 I 50 M13 BC,CTM,PCT
221 14 ALI 706791611 P 42 M13 BC,CTM,PCT
222 14 MAEMONA 706791936 A 19 J00 GG,CTM,IBU
223 14 HOSNI / B. RAHMAN 706792421 I 32 J00 GG,CTM,IBU
224 14 RAKMI 706792476 I 39 KS
225 14 FATHOR RAHMAN 706793027 A 13 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
226 15 RUHAI 706794164 A 19 KS
227 15 HAWA / B DARASMI 706794388 P 83 KS
228 15 ESSU B. SUTIMA 706794873 T 83 KS
229 15 AYUR P MARYATI 706794974 P 63 KS
230 15 JUMAATI B BURIJA 706795784 I 58 KS
231 15 ABDUL KADIR 706796425 A 26 KS
232 15 MUSTAFA 706797843 P 46 KS
233 15 SARIMA / B. TINARI 706800003 P 58 KS
234 15 YUYUN 706801274 A 19 KS
235 15 JUMA'IN / P. JAHRIYA 706801858 P 66 KS
236 15 AS'ARI 706803401 P 39 KS
237 15 ASMAT 706803682 P 54 KS
238 15 IMAM QUZAIRI 706804222 A 13 KS
239 15 P NURWATI TUKI 706806213 P 58 KS
240 15 SUTIK 706806257 I 58 KS
241 15 B NURWATI 706807574 I 56 KS
242 15 ASMITO 706808722 P 66 KS
243 15 ETTO P SUKARJO 706809273 P 50 J00 BC,B1,PCT
244 15 IRA 706811567 I 28 J06 BC,B1,PCT
245 15 SNIDIN P SUMIATI 706812265 P 71 M13 BC,B1,PCT
246 15 SUMIATI 706813582 I 68 M13 BC,B1,PCT
247 15 LATIF P FAUZAN 706814109 P 66 M13 BC,B1,PCT
248 15 YULIA 706817362 T 36 M13 BC,B1,PCT
249 15 SARMIN 706817608 P 50 KS
250 15 ASMA B TORIJO 706818148 I 46 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
251 16 MISTEN/ B. SUTIK 706819487 I 58 KS
252 16 SALAMA B TINA 706819735 P 63 KS
253 16 TAHRIP 706819768 T 83 KS
254 16 RUM 706820051 A 28 KS
255 16 B SURYATI 706820218 I 66 KS
256 16 SULYADI 706820512 A 28 KS
257 16 MURIDA 706821581 I 54 KS
258 16 SANIMAN P MUS 706822244 P 63 KS
259 16 MUHAMMAD 706824371 A 23 KS
260 16 SALIMA 706824933 I 46 KS
261 16 SAMIAN P MURIPA 706825269 P 54 KS
262 16 SARTO P MURAJAS 706826204 P 74 KS
263 16 NARTI 706829185 I 54 KS
264 16 ADIL P SALIJA 706830974 T 89 KS
265 16 TOJO P MAI 706831097 P 58 KS
266 16 SALE / PAK NOR 706833099 A 50 KS
267 16 ISKANDAR 706833134 T 19 KS
268 16 HASANAH 706834361 A 32 KS
269 16 NURUL 706836317 A 19 KS
270 16 RIDWAN 706838185 A 10 l24 BC,B1,PCT
271 16 SARWAN P ABDUR 706839164 P 78 l24 BC,B1,PCT
272 16 MARIHA 706839513 I 74 J00 BC,B1,PCT
273 16 MAIMONA 706839579 T 26 KS BC,B1,PCT
274 16 NIJE B MURKAMI 706839658 P 74 KS BC,B1,PCT
275 16 HANDOYO 706840582 P 39 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
276 16 SA RIMO P DILAH 706842246 P 68 KS
277 16 B DILAH 706842516 I 63 KS
278 16 SANADIN 706842639 P 50 KS
279 16 SUDIANTO 706843034 P 39 KS
280 16 HASAN / P.ANDI 706846792 P 50 KS
281 16 SUBYANI / B.ANDI 706847444 I 42 KS
282 16 M. DENI KURNIAWAN 706849108 A 13 KS
283 16 GINTEN 706849986 P 78 KS
284 16 OSMAN P SUMINTEN 706850234 P 58 KS
285 16 ABDURAHMAN 706850943 A 36 KS
286 16 MIASI 706851303 T 78 KS
287 16 ARIP 706851371 P 39 KS
288 16 SOFIATUN HASANAH 706852102 A 16 KS
289 16 ASTAWI P SAMIN 706852541 P 84 KS
290 16 MUHAMMAD 706852618 A 19 KS
291 16 MISDIN 706853259 P 39 KS
292 16 BASHAR 706853823 P 71 KS
293 16 HALIJA B SATRI 706856073 P 84 KS
294 16 MOH TAJAB 706857309 T 26 KS
295 16 ASTUTIK 706857388 A 32 KS BC,B1,PCT
296 16 ASDAR P LIPA 706857614 P 68 M13 BC,B1,PCT
297 16 SULAIHA 706859302 T 36 J00 BC,B1,PCT
298 16 AMBIYA 706860933 I 36 J00 BC,B1,PCT
299 16 ILYASIR 706860977 A 19 KS BC,B1,PCT
300 16 FATHOR RASI 706862237 A 26 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
301 20 ASMITO / PAK SUK 706869718 P 68 KS
302 20 SUMINA / BUK SUK 706870631 I 63 KS
303 20 SALEHUDDIN ABRORY 706872565 T 28 KS
304 20 SAHAMI 706873937 A 26 KS
305 20 EDDI 706873961 P 36 KS
306 20 CHELSIE EKA SARI 706874782 A 10 KS
307 20 MISTEN B SARAMI 706875535 I 87 KS
308 20 YENI WULANSARI 706877594 A 10 KS
309 20 MISJO 706880351 T 36 KS
310 20 SAMAI 706885479 I 63 KS
311 20 HARIYANTO 706885738 A 36 KS
312 20 TAYA B SAKKI 706888405 I 66 KS
313 20 JUSRI 706889125 P 42 KS
314 20 NIJO P SUKANDI 706891296 T 78 KS
315 20 RIFA B SUKANDI 706891465 T 68 KS
316 20 MUHLIS P KHOIRI 706894345 P 36 J00 BC,B1
317 20 PATI B SANI 706896191 P 71 M13 BC,B1
318 20 BUKADIN 706896516 A 28 M13 PCT,B1
319 20 ASWATI 706901354 I 39 M13 PCT,B1
320 20 SA'LIBANG 706905729 I 56 M13 ASMEF
321 20 SARMA 706906282 I 58 M13 BC,B1
322 20 MARIDE P TAUFIK 706908071 P 66 J00 BC,B1
323 20 P SUDARMI 706910128 P 74 J00 PCT,B1
324 20 SUPAKMI 706911074 I 63 KS
325 20 BASRI 706911131 P 32 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
326 19 SALIJA 706914404 I 83 KS
327 19 SALEH / P.TUN 706931572 P 58 KS
328 19 SOATI / BU TUN 706932022 I 56 KS
329 19 MARTI 706933495 I 54 KS
330 19 MISROTO 706934294 P 50 KS
331 19 APRI 706934687 A 23 KS
332 19 SUJAI 706934867 P 54 KS
333 19 SUHMA 706935273 I 50 KS
334 19 MARYAM 706936195 T 81 KS
335 19 ASMA 706937747 P 54 KS
336 19 NIJO 706939389 A 28 KS
337 19 ABDUR 706941573 A 19 KS
338 19 MIDIN 706941909 P 84 KS
339 19 SAIMA 706942495 I 81 KS
340 19 SUHAIRIYA 706942877 I 26 KS
341 19 MORTINI 706943384 I 39 J00
342 19 HOSNAN ARDIYANSYAH 706943834 A 23 M13 BC,B1
343 19 MAI 706960978 I 36 M13 BC,B1
344 19 NIKMATUL HASANAH 706961687 A 7 M13 PCT,B1
345 19 SUTILAH 706962475 A 16 M13 PCT,B1
346 19 SANAMO 706963094 P 78 M13 ASMEF
347 19 SARA'IL P TO 706963893 P 68 J00 BC,B1
348 19 SA IMA 706964163 I 63 J00 BC,B1
349 19 BUSAHA P NUR 706966716 P 58 KS
350 19 ASMAD 706968461 T 13 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
351 18 SUTIN B SUBHAN 706971486 I 56 KS
352 18 UMYANI 706972713 I 39 KS
353 18 SUMINTEN 706975727 I 36 KS
354 18 B SUPARNA/arsiya 706976561 I 56 KS
355 18 SUKA P MAISA 706976605 P 46 KS
356 18 TOKIMAN P AYARI 706977202 P 71 KS
357 18 BURAMAN 706979957 P 54 KS
358 18 MISWATI 706981702 I 36 KS
359 18 MISWATUN 706981781 A 13 KS
360 18 MISTAM P SUTAMI 706982591 P 68 KS
361 18 UTAMI 706982635 I 63 KS
362 18 SAMSUL ARIFIN 706984143 A 39 KS
363 18 TOTOK / PAK ESSI 706984558 P 68 KS
364 18 MISNATI / B.ESSI 706985829 I 66 KS
365 18 SAMINA 706986033 I 46 KS
366 18 FAISAL UMAMI 706986832 A 16 ks
367 18 SAINULLAH 706988518 A 23 KS
368 18 MARWI 706989701 P 36 KS
369 18 SUHAINA 706991591 I 46 KS
370 18 SAMSIAH 706991624 A 23 M13 BC,B1
371 18 HASAN P DIYA 706993795 P 46 M13 BC,B1
372 18 MARTO 706994763 P 50 J00 PCT,B1
373 18 TIMA/BU LUT 706995268 I 42 J00 PCT,B1
374 18 SAMSIYATI 706995966 A 19 KS
375 18 HASAN BASRI 706996146 A 42 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
376 43735 AMSITI B MIARSO 706998633 T 68 ks
377 43735 SUJAJAH 706998723 I 36 ks
378 43735 LIMUDIN / PAAK HAFID 706998767 P 66 ks
379 43735 SUPYANI / B.SELVI 706999162 I 39 ks
380 43735 ROSIDA 706999329 A 16 ks
381 43735 IIS B SAADEH 707000512 I 36 ks
382 43735 SUGENG ABRORI 707000848 A 28 ks
383 43735 B SIS 707001028 T 74 ks
384 43735 ARIS P ELA 707001401 P 32 ks
385 43735 RUKMINA / B. SANHAJI 707001614 I 58 ks
386 43735 SUPYAN 707001669 I 28 ks
387 43735 PUTIA B SAYATI 707001974 I 54 ks
388 43735 JUNAIDI 707002391 A 13 ks
389 43735 SAMINA 707002514 I 58 m13
390 43735 SUHIR P SUDAHRI 707002661 T 78 m13
391 43735 SULIMA 707003559 I 63 m13
392 43735 HERIYANTO 707004178 T 10 m13
393 43735 SURINA 707005124 I 66 m13
394 43736 RAHMAD 707005304 P 56 l24
395 43736 NAMI 707005337 I 54 l24
396 43736 SURYADI 707005506 T 36 ks
397 43736 TIPA 707006114 I 56 ks
398 43736 YUYUN TRI LIANA DEWI 707006171 T 19 ks
399 43736 ARYATI 707006687 I 63 ks
400 43736 NEYU 707006812 P 56 ks

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
401 43738 HARIYA 0000705143013 P 52
402 43738 SUKRIYA / B. JAILANI 0000705143417 I 29
403 43738 NURYANI / B. ROSI 0000705144486 I 35
404 43738 ALI R 0000705145408 A 12
405 43738 PUNA / BUK MURSID 0000705146016 P 59
406 43738 MISJOYANTO 0000705149471 A 29
407 43738 MOH YADI 0000705149627 T 15
408 43738 DIMAS 0000705151168 A 12
409 43738 TOMI / BUK HOR 0000705152439 I 41
410 43738 MIFTAJUR R 0000705152755 A 19
411 43738 BADRI P FARIDA 0000705154871 P 55
412 43738 MISDAR P ELIN 0000705156052 P 66
413 43738 ABD WAFI 0000705158717 T 59
414 43738 MUDZAKKIR 0000705160304 T 27
415 43738 KAMILAH 0000705160405 T 15
416 43738 SITI NURJANNAH 0000705161632 A 12
417
418
419
420
421
422
423
424
425
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : des 2021

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
1 2 JABUN / P.ROM 0000706768997 P 37 L24
2 2 SUHARIYA. 0000706769177 I 37 M13
3 2 JUSUP / PAK MA' OLA 0000706769818 P 63 KS
4 2 NURHAPI / P. LATIP 0000706771045 P 54 KS
5 2 B BUDI 0000706772046 I 51 KS
6 2 ARJUTO 0000706773137 P 51 KS
7 2 SUDIYONO P RASI 0000706777964 P 44 KS
8 2 MASYAN / P.SUNARDI 0000706781709 P 67 KS
9 2 ASTIJO 0000706785502 P 48 KS
10 2 MAHET P ASNAMI 0000706786165 P 81 KS
11 2 MISTACIP 0000706786514 P 37 KS
12 2 ESSU P SEI 0000706787008 P 67 KS
13 2 MINATI / BUK SUMARTI 0000706788551 I 48 KS
14 2 MARYATI 0000706788909 I 54 KS
15 2 ARNIJA 0000706790575 I 48 KS
16 2 ECEL P ASMAI 0000706790957 P 81 KS
17 2 MADIONO 0000706791587 P 37 KS
18 2 HALIMA 0000706791789 I 33 m13 IBU,BC,CTM
19 2 JASMINA 0000706794006 P 63 J06 PCT,GG,AMOX
20 4 HAWA / B DARASMI 0000706794388 P 83 M13 IBU,BC,CTM
21 4 AYUR P MARYATI 0000706794974 P 63 J00 PCT,GG,AMOX
22 4 SALIM P ABDUR 0000706796032 P 48 J00 PCT,GG,AMOX
23 4 ASMAT 0000706803682 P 54 m13 IBU,BC,CTM
24 4 MISMU P ARIJO 0000706804468 P 72 KS
25 4 SUTO 0000706805346 P 77 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : des21

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
26 4 MINA B HERI 705178282 I 46 KS
27 4 OSMAN 705183028 P 63 KS
28 4 MARYANI 705183041 I 58 M13 IBU,CTM,BC
29 4 MARDIN 705183603 P 68 M13 IBU,CTM,BC
30 4 ILHAM 705187541 A 36 KS
31 4 ANGGITA 705188542 T 13 KS
32 4 NIWATI 705189442 I 42 KS
33 4 MISRIYADI 705190408 P 32 KS
34 4 BILLAH SYAIFUR RIJAL 705190836 A 10 KS
35 4 B DUL 705192063 T 83 KS
36 4 SURAKIP / P. SUJAR 705193266 P 68 KS
37 4 HALIMAH / B. SUBAIRI 705193356 I 63 KS
38 4 SUHARTO 705193942 P 36 KS
39 4 HATIMA 705194908 I 32 M13 IBU,CTM,BC
40 4 SARKAWI / P.TARJIS 705196732 P 58 M13 IBU,CTM,BC
41 4 HALIK / P.HERI 705198521 P 68 KS
42 4 BUSANI/ B. HERI 705198723 I 63 KS
43 4 MARYAM 705201118 I 42 KS
44 4 P R SAPUTRI 705206204 A 19 KS
45 4 SUMIATI 705205642 T 23 KS
46 4 JENI 705205866 T 13 KS
47 4 SAIFUL BAHRI 705206204 A 26 KS
48 4 SATRI 705326196 I 68 KS
49 4 B DARTO 705328806 T 78 KS IBU,CTM,BC
50 4 SUGINTEN 705331383 I 66 KS IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : des2021

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
51 5 IKA TRISNAWATI 705333262 I 36 l24 IBU,CTM,BC
52 5 MARJANI 705337097 I 68 J00 GG,CTM,PCT
53 5 NUR MUKMINATUL LAILI 705339472 A 10 KS
54 5 BUSIN P ROFI 705347526 P 42 KS
55 5 SARI / B. MUNA 705350709 I 66 KS
56 5 AMDIYAH 705351317 T 26 KS
57 5 SADIN 705351879 P 56 KS
58 5 SULIA B JUBRI 705351993 I 54 KS
59 5 MIARSIS 705357009 A 23 KS
60 5 SADIMAN 705357066 P 46 KS
61 5 HARTINI 705357415 I 42 KS
62 5 DULLA 705359621 P 78 KS
63 5 HOSNI / PAK ITA 705363186 P 39 KS
64 5 NURIL UMAMI 705365482 A 7 KS
65 5 JAMAL 705370498 P 58 KS
66 5 PUSA B ARMA 705371128 I 42 KS
67 5 BURAMAN P BAHRIYA 705374223 T 56 KS
68 5 MUNI B ASDU 705376653 P 87 KS
69 5 MUSTOFA 705379026 A 23 KS
70 5 WASI'ATUL HASANAH 705380567 A 19 KS
71 5 SOADI P RISA 705383921 P 42 KS
72 5 MARSUTIK 705384404 I 39 KS
73 5 MARJANI B AS 705385844 I 54 KS
74 5 TUKI 705387791 I 50 M13 IBU,CTM,BC
75 5 BU'IN 705389207 A 42 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
76 6 NUR 705394179 A 10 KS
77 6 MOH MADRUS 705399535 A 28 KS
78 6 MURLIK 705400997 A 10 KS
79 6 NITI 705402382 I 46 KS
80 6 BUNA B SOTO 705403135 P 78 KS
81 6 ESSU B SUJI 705409211 I 68 KS
82 6 YULIATIN B HOLMIA 705410065 I 32 KS
83 6 BUSANI / B. MISDIN 705413621 I 42 KS
84 6 KHALED ABDUL NASHER 705414036 A 42 KS
85 6 ROHEMAH 705414723 T 28 KS
86 6 SAMAHATUL MELLYYAH 705415566 T 10 KS
87 6 MURSIDI 705416679 A 28 KS
88 6 SUDARYONO P NOVAL 705417873 P 39 KS
89 6 AHMAD 705420628 A 19 M13 IBU,CTM,BC
90 8 ARSANI 705423003 I 56 M13 IBU,CTM,BC
91 8 NANTO P FERI 705425894 P 39 KS
92 8 SAMINA 705428019 I 50 KS
93 8 ARSAD 705428943 P 58 KS
94 8 ASNAMI 705430271 I 50 KS
95 8 SUJIB 705845665 P 54 KS
96 8 TIANA / B. SUJIB 705845968 I 50 KS
97 8 RAFI'I P RINA 705848051 P 36 KS
98 8 MOH ABRORI 705848635 A 10 KS
99 8 MAIDI P DILAH 705850457 P 56 M13 IBU,CTM,BC
100 8 RAPI'A B SANA 705850492 I 56 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
101 9 SALIBA B MISNAF 705852707 I 56 KS
102 9 M DIKA AL AYYUBI 705855216 A 10 KS
103 9 TONA 705856149 I 50 KS
104 9 ENDANG SULASTRI 705857455 A 26 KS
105 9 DIVA MOSIFATUL UMMAH 705857534 T 10 KS
106 9 JAMANI 705857995 I 39 KS
107 9 RAFI A 705865476 A 26 KS
108 9 ARYAMI 705866409 I 39 KS
109 9 MIDIN / PAK SEMBARI 705869561 P 68 KS
110 9 RISSYAIFUL 705870066 T 36 KS IBU,BC,CTM
111 9 MAFTUHATULQOLBIYAH 705870472 T 13 KS GG,BC,PCT
112 9 PATI B RAMLI 705873519 I 71 M13 IBU,BC,CTM
113 9 ZAINOL 705875275 A 19 M13 IBU,BC,CTM
114 9 MUHAMMAD / PAK RUS 705876759 P 58 M13 IBU,BC,CTM
115 9 RUMYATI / BUK RUS 705877018 I 56 KS
116 9 SUPRIYATUN 705878447 A 19 KS
117 9 MINNIK 705881777 T 78 KS
118 9 AHMAD P MILA 705884286 P 39 KS
119 9 JAMILATUS SA'ADAH 705884679 A 16 KS
120 9 DULLA P MAKSUM 705885221 P 66 KS
121 11 BULIHA 705885849 I 50 KS
122 11 TAFIQ 705887706 A 23 KS
123 11 MARYAM 705894759 I 58 KS IBU,BC,CTM
124 11 LAILI HAMZAH 705895749 A 23 KS IBU,BC,CTM
125 11 HASBI RIDHO MAULANA 705897775 T 7 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
126 11 SALAMAN 705900194 A 28 KS
127 11 JUHARIYAH 705900273 A 19 KS
128 11 BUKANAH P FATIMA 705903581 P 63 KS
129 11 NURYATI B FATIMA 705903985 I 58 KS
130 11 MUHA B JUMARDI 705904301 I 66 KS
131 11 SARI HATUN HASANAH 705905379 I 36 KS
132 11 AMIRUL MUKMININ 705907247 A 13 KS
133 11 SAIFUDDIN 705907719 A 10 KS
134 11 ALIMAN 705910061 P 42 KS
135 11 ABDUL KHOLIQ 705911848 A 16 M13 IBU,BC,CTM
136 11 NINDRO 705913503 P 58 J00 GG,BC,PCT
137 11 ULIM HANAFI 705915213 A 26 KS IBU,BC,CTM
138 11 ARMI B YULIA 705917068 I 58 KS IBU,BC,CTM
139 11 B SANIJA 705917169 T 81 KS IBU,BC,CTM
140 11 KHOLIQUR ANWAR 705918227 A 16 KS
141 11 BUSANI 705918892 I 36 KS
142 11 KHOLIFATUR ROHMAH 705919544 A 16 KS
143 11 MASINA 705920679 I 63 KS
144 11 MARTO P YAYUK 705923313 P 50 KS
145 11 SUMINA 705923471 I 46 KS
146 11 ASMANI / BU.CAHYA 705926417 I 42 KS
147 11 B. NIJAR / RAFI'A 705927161 T 63 KS
148 11 ARSUKI P RUS 705927205 P 66 M13 IBU,BC,CTM
149 11 B RUS 705927914 I 58 M13 IBU,BC,CTM
150 11 SYAMSUL ARIFIN 705930344 A 23 M13 IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
151 12 SAHA P ETI 705939592 P 63 KS
152 12 LAELATUL JANNAH 705941651 A 16 KS
153 12 JAMILATUN NISA' 705941831 A 10 KS
154 12 JANI 705943372 I 58 KS
155 12 JUHAIRIYAH 705945137 I 36 KS
156 12 QOMARIYAH 705945598 A 16 KS
157 12 SAMIN P SUTARSO 705946825 P 68 KS
158 12 B. SUTARSO/ ARSAMI 705947051 I 71 KS
159 12 PIPIN INDRA M 705954159 I 28 KS
160 12 SANIMA 705956163 A 50 M13 IBU,BC,CTM
161 12 MANSUR / P. SITTI FATIMAH 705956962 I 39 J00 GG,BC,PCT
162 12 MANSUR 705957513 A 16 KS IBU,BC,CTM
163 12 B SUPAR 705958784 I 50 KS IBU,BC,CTM
164 12 SATRI 706748782 I 39 KS IBU,BC,CTM
165 12 MADIONO P APRI 706749535 P 36 KS
166 12 KARIBUN P SUR 706754777 P 74 KS
167 12 SUWARI P SAMSI 706755644 P 66 KS
168 12 JUMAANI 706757545 T 26 KS
169 12 NO 706757736 T 19 KS
170 12 P ESU NIMAN 706758546 P 87 KS
171 12 ASTI / BUK ESSU 706758985 I 81 KS
172 12 BAHRIL ULUM 706759042 A 13 KS
173 12 SALAM P ZAINUDDIN 706759108 P 54 KS IBU,BC,CTM
174 12 B. SOADI/ TOYATI 706761933 I 56 KS IBU,BC,CTM
175 12 SALIHA 706762056 I 46 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
176 13 B MAISEH 706763171 I 50 J00 GG,CTM,IBU
177 13 DURAHMAN 706764723 P 50 H10 SLP MATA, VIT C
178 13 SADIRMA B KASAN 706765612 I 74 J00 GG,CTM,IBU
179 13 KHOLISATIL MUNAWWARO 706766433 A 16 ks GG,CTM,IBU
180 13 MUNAJI 706767074 A 26 ks BC,B1,PCT
181 13 RAHMITO P WATUN 706768615 P 42 ks BC,B1,PCT
182 13 SITI 706768964 A 13 KS
183 13 HUSWATUN 706769324 A 16 KS
184 13 MIARSO 706769785 P 36 KS
185 13 JUSUP / PAK MA' OLA 706769818 P 63 KS
186 13 SUJI 706770336 P 58 KS
187 13 NURHAPI / P. LATIP 706771045 P 54 KS
188 13 MUHDAR 706775117 A 26 KS
189 13 RUMYATI 706775872 I 58 KS
190 13 ABD HALIM/P. SUMA 706776423 P 56 KS
191 13 NAYATI/ B. SUMA 706777323 I 46 KS
192 13 ANISAH 706777424 A 28 KS
193 13 ABDUL WAHET 706779022 T 32 KS
194 13 MISDAN P SAMADIN 706779595 P 71 KS GG,CTM,IBU
195 13 SADIN / P. MISNATI 706779674 I 68 KS GG,CTM,IBU
196 13 MIARSO P ANGGA 706780012 P 36 KS BC,B1,PCT
197 13 AKSAR / P. NAPI 706780899 P 42 KS GG,CTM,IBU
198 13 FIRMAN MEI PRASETYO 706781384 P 39 KS BC,B1,PCT
199 13 MUSDALIFAH 706781777 I 36 M13 BC,B1,PCT
200 13 NAPISAH 706782161 A 23 M13 BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
201 14 MARSUKI/ P. DEWI 706782464 P 39 KS
202 14 ZAINOL FAUZAN 706782475 A 19 KS
203 14 HARINA B SUBAHID 706782881 T 78 KS
204 14 IMAM 706783149 P 46 KS
205 14 CITRA DEWI 706784556 A 19 KS
206 14 ASNAWI 706784995 P 39 KS
207 14 SAMSUL HADI 706785041 A 16 KS
208 14 MAHET P ASNAMI 706786165 P 81 KS
209 14 JUMANTEN 706786378 I 36 KS
210 14 SUHIN P IKSAN 706787594 P 50 KS
211 14 RADI DWI ANTIKA 706787853 A 13 KS
212 14 NITO P HOLIF 706788764 P 58 KS
213 14 MARYATI 706788909 I 54 KS
214 14 IKSAN 706789541 A 23 KS
215 14 SUPRIANI 706789844 I 46 KS
216 14 HADARI 706790046 A 28 KS PCT,BC,B1
217 14 MORDAH 706790722 A 23 KS BC,CTM,PCT
218 14 SUNO P ATUN 706790913 P 84 KS BC,CTM,PCT
219 14 ECEL P ASMAI 706790957 P 81 KS BC,CTM,PCT
220 14 ASMA B MARKUS 706791115 I 50 M13 BC,CTM,PCT
221 14 ALI 706791611 P 42 M13 BC,CTM,PCT
222 14 MAEMONA 706791936 A 19 J00 GG,CTM,IBU
223 14 HOSNI / B. RAHMAN 706792421 I 32 J00 GG,CTM,IBU
224 14 RAKMI 706792476 I 39 KS
225 14 FATHOR RAHMAN 706793027 A 13 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
226 15 RUHAI 706794164 A 19 KS
227 15 HAWA / B DARASMI 706794388 P 83 KS
228 15 ESSU B. SUTIMA 706794873 T 83 KS
229 15 AYUR P MARYATI 706794974 P 63 KS
230 15 JUMAATI B BURIJA 706795784 I 58 KS
231 15 ABDUL KADIR 706796425 A 26 KS
232 15 MUSTAFA 706797843 P 46 KS
233 15 SARIMA / B. TINARI 706800003 P 58 KS
234 15 YUYUN 706801274 A 19 KS
235 15 JUMA'IN / P. JAHRIYA 706801858 P 66 KS
236 15 AS'ARI 706803401 P 39 KS
237 15 ASMAT 706803682 P 54 KS
238 15 IMAM QUZAIRI 706804222 A 13 KS
239 15 P NURWATI TUKI 706806213 P 58 KS
240 15 SUTIK 706806257 I 58 KS
241 15 B NURWATI 706807574 I 56 KS
242 15 ASMITO 706808722 P 66 KS
243 15 ETTO P SUKARJO 706809273 P 50 J00 BC,B1,PCT
244 15 IRA 706811567 I 28 J06 BC,B1,PCT
245 15 SNIDIN P SUMIATI 706812265 P 71 M13 BC,B1,PCT
246 15 SUMIATI 706813582 I 68 M13 BC,B1,PCT
247 15 LATIF P FAUZAN 706814109 P 66 M13 BC,B1,PCT
248 15 YULIA 706817362 T 36 M13 BC,B1,PCT
249 15 SARMIN 706817608 P 50 KS
250 15 ASMA B TORIJO 706818148 I 46 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
251 16 MISTEN/ B. SUTIK 706819487 I 58 KS
252 16 SALAMA B TINA 706819735 P 63 KS
253 16 TAHRIP 706819768 T 83 KS
254 16 RUM 706820051 A 28 KS
255 16 B SURYATI 706820218 I 66 KS
256 16 SULYADI 706820512 A 28 KS
257 16 MURIDA 706821581 I 54 KS
258 16 SANIMAN P MUS 706822244 P 63 KS
259 16 MUHAMMAD 706824371 A 23 KS
260 16 SALIMA 706824933 I 46 KS
261 16 SAMIAN P MURIPA 706825269 P 54 KS
262 16 SARTO P MURAJAS 706826204 P 74 KS
263 16 NARTI 706829185 I 54 KS
264 16 ADIL P SALIJA 706830974 T 89 KS
265 16 TOJO P MAI 706831097 P 58 KS
266 16 SALE / PAK NOR 706833099 A 50 KS
267 16 ISKANDAR 706833134 T 19 KS
268 16 HASANAH 706834361 A 32 KS
269 16 NURUL 706836317 A 19 KS
270 16 RIDWAN 706838185 A 10 l24 BC,B1,PCT
271 16 SARWAN P ABDUR 706839164 P 78 l24 BC,B1,PCT
272 16 MARIHA 706839513 I 74 J00 BC,B1,PCT
273 16 MAIMONA 706839579 T 26 KS BC,B1,PCT
274 16 NIJE B MURKAMI 706839658 P 74 KS BC,B1,PCT
275 16 HANDOYO 706840582 P 39 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
276 16 SA RIMO P DILAH 706842246 P 68 KS
277 16 B DILAH 706842516 I 63 KS
278 16 SANADIN 706842639 P 50 KS
279 16 SUDIANTO 706843034 P 39 KS
280 16 HASAN / P.ANDI 706846792 P 50 KS
281 16 SUBYANI / B.ANDI 706847444 I 42 KS
282 16 M. DENI KURNIAWAN 706849108 A 13 KS
283 16 GINTEN 706849986 P 78 KS
284 16 OSMAN P SUMINTEN 706850234 P 58 KS
285 16 ABDURAHMAN 706850943 A 36 KS
286 16 MIASI 706851303 T 78 KS
287 16 ARIP 706851371 P 39 KS
288 16 SOFIATUN HASANAH 706852102 A 16 KS
289 16 ASTAWI P SAMIN 706852541 P 84 KS
290 16 MUHAMMAD 706852618 A 19 KS
291 16 MISDIN 706853259 P 39 KS
292 16 BASHAR 706853823 P 71 KS
293 16 HALIJA B SATRI 706856073 P 84 KS
294 16 MOH TAJAB 706857309 T 26 KS
295 16 ASTUTIK 706857388 A 32 KS BC,B1,PCT
296 16 ASDAR P LIPA 706857614 P 68 M13 BC,B1,PCT
297 16 SULAIHA 706859302 T 36 J00 BC,B1,PCT
298 16 AMBIYA 706860933 I 36 J00 BC,B1,PCT
299 16 ILYASIR 706860977 A 19 KS BC,B1,PCT
300 16 FATHOR RASI 706862237 A 26 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
301 20 ASMITO / PAK SUK 706869718 P 68 KS
302 20 SUMINA / BUK SUK 706870631 I 63 KS
303 20 SALEHUDDIN ABRORY 706872565 T 28 KS
304 20 SAHAMI 706873937 A 26 KS
305 20 EDDI 706873961 P 36 KS
306 20 CHELSIE EKA SARI 706874782 A 10 KS
307 20 MISTEN B SARAMI 706875535 I 87 KS
308 20 YENI WULANSARI 706877594 A 10 KS
309 20 MISJO 706880351 T 36 KS
310 20 SAMAI 706885479 I 63 KS
311 20 HARIYANTO 706885738 A 36 KS
312 20 TAYA B SAKKI 706888405 I 66 KS
313 20 JUSRI 706889125 P 42 KS
314 20 NIJO P SUKANDI 706891296 T 78 KS
315 20 RIFA B SUKANDI 706891465 T 68 KS
316 20 MUHLIS P KHOIRI 706894345 P 36 J00 BC,B1
317 20 PATI B SANI 706896191 P 71 M13 BC,B1
318 20 BUKADIN 706896516 A 28 M13 PCT,B1
319 20 ASWATI 706901354 I 39 M13 PCT,B1
320 20 SA'LIBANG 706905729 I 56 M13 ASMEF
321 20 SARMA 706906282 I 58 M13 BC,B1
322 20 MARIDE P TAUFIK 706908071 P 66 J00 BC,B1
323 20 P SUDARMI 706910128 P 74 J00 PCT,B1
324 20 SUPAKMI 706911074 I 63 KS
325 20 BASRI 706911131 P 32 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
326 19 SALIJA 706914404 I 83 KS
327 19 SALEH / P.TUN 706931572 P 58 KS
328 19 SOATI / BU TUN 706932022 I 56 KS
329 19 MARTI 706933495 I 54 KS
330 19 MISROTO 706934294 P 50 KS
331 19 APRI 706934687 A 23 KS
332 19 SUJAI 706934867 P 54 KS
333 19 SUHMA 706935273 I 50 KS
334 19 MARYAM 706936195 T 81 KS
335 19 ASMA 706937747 P 54 KS
336 19 NIJO 706939389 A 28 KS
337 19 ABDUR 706941573 A 19 KS
338 19 MIDIN 706941909 P 84 KS
339 19 SAIMA 706942495 I 81 KS
340 19 SUHAIRIYA 706942877 I 26 KS
341 19 MORTINI 706943384 I 39 J00
342 19 HOSNAN ARDIYANSYAH 706943834 A 23 M13 BC,B1
343 19 MAI 706960978 I 36 M13 BC,B1
344 19 NIKMATUL HASANAH 706961687 A 7 M13 PCT,B1
345 19 SUTILAH 706962475 A 16 M13 PCT,B1
346 19 SANAMO 706963094 P 78 M13 ASMEF
347 19 SARA'IL P TO 706963893 P 68 J00 BC,B1
348 19 SA IMA 706964163 I 63 J00 BC,B1
349 19 BUSAHA P NUR 706966716 P 58 KS
350 19 ASMAD 706968461 T 13 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
351 18 SUTIN B SUBHAN 706971486 I 56 KS
352 18 UMYANI 706972713 I 39 KS
353 18 SUMINTEN 706975727 I 36 KS
354 18 B SUPARNA/arsiya 706976561 I 56 KS
355 18 SUKA P MAISA 706976605 P 46 KS
356 18 TOKIMAN P AYARI 706977202 P 71 KS
357 18 BURAMAN 706979957 P 54 KS
358 18 MISWATI 706981702 I 36 KS
359 18 MISWATUN 706981781 A 13 KS
360 18 MISTAM P SUTAMI 706982591 P 68 KS
361 18 UTAMI 706982635 I 63 KS
362 18 SAMSUL ARIFIN 706984143 A 39 KS
363 18 TOTOK / PAK ESSI 706984558 P 68 KS
364 18 MISNATI / B.ESSI 706985829 I 66 KS
365 18 SAMINA 706986033 I 46 KS
366 18 FAISAL UMAMI 706986832 A 16 ks
367 18 SAINULLAH 706988518 A 23 KS
368 18 MARWI 706989701 P 36 KS
369 18 SUHAINA 706991591 I 46 KS
370 18 SAMSIAH 706991624 A 23 M13 BC,B1
371 18 HASAN P DIYA 706993795 P 46 M13 BC,B1
372 18 MARTO 706994763 P 50 J00 PCT,B1
373 18 TIMA/BU LUT 706995268 I 42 J00 PCT,B1
374 18 SAMSIYATI 706995966 A 19 KS
375 18 HASAN BASRI 706996146 A 42 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
376 43735 AMSITI B MIARSO 706998633 T 68 ks
377 43735 SUJAJAH 706998723 I 36 ks
378 43735 LIMUDIN / PAAK HAFID 706998767 P 66 ks
379 43735 SUPYANI / B.SELVI 706999162 I 39 ks
380 43735 ROSIDA 706999329 A 16 ks
381 43735 IIS B SAADEH 707000512 I 36 ks
382 43735 SUGENG ABRORI 707000848 A 28 ks
383 43735 B SIS 707001028 T 74 ks
384 43735 ARIS P ELA 707001401 P 32 ks
385 43735 RUKMINA / B. SANHAJI 707001614 I 58 ks
386 43735 SUPYAN 707001669 I 28 ks
387 43735 PUTIA B SAYATI 707001974 I 54 ks
388 43735 JUNAIDI 707002391 A 13 ks
389 43735 SAMINA 707002514 I 58 m13
390 43735 SUHIR P SUDAHRI 707002661 T 78 m13
391 43735 SULIMA 707003559 I 63 m13
392 43735 HERIYANTO 707004178 T 10 m13
393 43735 SURINA 707005124 I 66 m13
394 43736 RAHMAD 707005304 P 56 l24
395 43736 NAMI 707005337 I 54 l24
396 43736 SURYADI 707005506 T 36 ks
397 43736 TIPA 707006114 I 56 ks
398 43736 YUYUN TRI LIANA DEWI 707006171 T 19 ks
399 43736 ARYATI 707006687 I 63 ks
400 43736 NEYU 707006812 P 56 ks

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mei 2020

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
401 43738 HARIYA 0000705143013 P 52
402 43738 SUKRIYA / B. JAILANI 0000705143417 I 29
403 43738 NURYANI / B. ROSI 0000705144486 I 35
404 43738 ALI R 0000705145408 A 12
405 43738 PUNA / BUK MURSID 0000705146016 P 59
406 43738 MISJOYANTO 0000705149471 A 29
407 43738 MOH YADI 0000705149627 T 15
408 43738 DIMAS 0000705151168 A 12
409 43738 TOMI / BUK HOR 0000705152439 I 41
410 43738 MIFTAJUR R 0000705152755 A 19
411 43738 BADRI P FARIDA 0000705154871 P 55
412 43738 MISDAR P ELIN 0000705156052 P 66
413 43738 ABD WAFI 0000705158717 T 59
414 43738 MUDZAKKIR 0000705160304 T 27
415 43738 KAMILAH 0000705160405 T 15
416 43738 SITI NURJANNAH 0000705161632 A 12
417
418
419
420
421
422
423
424
425
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
1 1 SUKI P ALI 0000705144172 P 40 L24
2 1 ALI R 0000705145408 A 15 M13
3 1 NUR HATIMA 0000705147028 I 37 KS
4 1 SAMAI B BADRI 0000705149166 I 60 KS
5 1 DIMAS 0000705151168 A 15 KS
6 1 MIFTAJUR R 0000705152755 A 22 KS
7 1 KASMA B ETI 0000705153104 I 68 KS
8 1 SUDARMI B ELIN 0000705156625 I 60 KS
9 1 SUNA 0000705158548 I 66 KS
10 1 MUDZAKKIR 0000705160304 T 30 KS
11 1 ASMAWI 0000705161002 P 48 KS
12 1 ASTIMA B UCIK 0000705161406 I 45 KS
13 1 SITI NURJANNAH 0000705161632 A 15 KS
14 1 HATIJA 0000705168189 I 45 KS
15 1 RAMYATI 0000705171453 A 22 KS
16 1 MISTUR 0000705172713 P 56 KS
17 1 LASIM 0000705175277 P 56 KS
18 1 AHMAD MARSUKI 0000705176842 A 26 m13 IBU,BC,CTM
19 1 AS'ARI 0000705177257 P 52 J06 PCT,GG,AMOX
20 2 MOH MUKTASIM BILLAH 0000705177819 A 22 M13 IBU,BC,CTM
21 2 NITO P HERI 0000705180587 P 52 J00 PCT,GG,AMOX
22 2 OSMAN 0000705183028 P 66 J00 PCT,GG,AMOX
23 2 FATHOR RASID 0000705183219 A 22 m13 IBU,BC,CTM
24 2 SITI MAIMUNAH 0000705184942 A 30 KS
25 2 SUDARYONO 0000705185436 P 34 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
26 3 RIZQI ADITIA 0000705190184 A 12 KS
27 3 ARTOJO 0000705190869 P 52 KS
28 3 ARMIN 0000705190948 P 48 M13 IBU,CTM,BC
29 3 NATUN 0000705192129 P 52 M13 IBU,CTM,BC
30 3 SINTIYA SINTA DEWI 0000705192603 A 12 KS
31 3 HALIMAH / B. SUBAIRI 0000705193356 I 66 KS
32 3 NABISA 0000705196844 I 56 KS
33 3 MARYAM 0000705201118 I 45 KS
34 3 NAWATI B AS 0000705202086 I 60 KS
35 3 P R SAPUTRI 0000705202301 A 22 KS
36 3 RAHMAWATI 0000705203482 I 48 KS
37 3 ZAINAL ARIFIN 0000705203673 A 26 KS
38 3 SUMIATI 0000705205642 T 26 KS
39 3 ANTONI RAHMAN 0000705328481 A 22 M13 IBU,CTM,BC
40 4 ISMAIL 0000705331596 A 26 M13 IBU,CTM,BC
41 4 HALIMA / B. NUR 0000705331629 P 56 KS
42 4 AYU L 0000705332338 A 34 KS
43 4 BUSIN P ROFI 0000705347526 P 45 KS
44 4 SATTA P SURYANA 0000705365548 P 56 KS
45 4 SUPARMI 0000705366639 I 52 KS
46 4 DINDA / NAPUS 0000705368125 I 40 KS
47 4 SATRIO WISNU PAMUNGKAS0000705370116 A 15 KS
48 4 PUSA B ARMA 0000705371128 I 45 KS
49 4 BAHRIYA 0000705372423 I 37 KS IBU,CTM,BC
50 4 HATIJA 0000705376495 I 48 KS IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
51 5 NIMA 0000705387914 A 34 l24 IBU,CTM,BC
52 5 BU'IN 0000705389207 A 45 J00 GG,CTM,PCT
53 5 MIATI B SUNAMYA 0000705392019 I 60 KS
54 5 MIYAN 0000705399693 P 48 KS
55 5 SULIYAS / PAK MISYONA 0000705401054 P 52 KS
56 5 JATEM 0000705412348 P 52 KS
57 5 BUSANI / B. MISDIN 0000705413621 I 45 KS
58 5 KHALED ABDUL NASHER 0000705414036 A 45 KS
59 5 AHMAD 0000705420628 A 22 KS
60 5 ARSANI 0000705423003 I 60 KS
61 5 FERI ALDI 0000705426243 A 22 KS
62 5 SUGENG 0000705846464 A 40 KS
63 5 SUNI 0000705846846 I 60 KS
64 7 P ARDISA 0000705847195 P 45 KS
65 7 MUHAMMAD TORI p ajis 0000705851133 P 40 KS
66 7 AMYATI 0000705853967 I 37 KS
67 7 SINA 0000705860908 P 48 KS
68 7 ARMA 0000705870426 A 37 KS
69 7 RAKMA / BUK SUMARJO 0000705871135 I 68 KS
70 7 RAMLI 0000705873598 A 52 KS
71 7 JAMI / BUK AR 0000705874173 I 56 KS
72 7 BUSAIRI 0000705874959 A 34 KS
73 7 ZAINOL 0000705875275 A 22 KS
74 7 SUPRIYATUN 0000705878447 A 22 M13 IBU,CTM,BC
75 7 SISKA MAULIDIA 0000705880923 T 15 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
76 8 MISTINA 0000705887649 I 48 KS
77 8 TAFIQ 0000705887706 A 26 KS
78 8 HASBULAH 0000705888448 A 15 KS
79 8 BUDIANTO 0000705894884 T 40 KS
80 8 SUMA / BUK ASIS 0000705898967 I 66 KS
81 8 JUHARIYAH 0000705900273 A 22 KS
82 8 BUKANAH P FATIMA 0000705903581 P 66 KS
83 8 SAKRI P MUKSAN 0000705908024 P 56 KS
84 8 TINA B MOKSAN 0000705908542 I 48 KS
85 8 NIYA B MARYANI 0000705909824 I 56 KS
86 8 ALIMAN 0000705910061 P 45 KS
87 8 ARYANA / BUK RONI 0000705910904 I 40 KS
88 8 AGUNG SUPYAN 0000705911949 A 15 KS
89 8 PUSAMI 0000705913086 T 60 M13 IBU,CTM,BC
90 8 SUBIATI B WIWIK 0000705915145 I 56 M13 IBU,CTM,BC
91 8 KARYONO 0000705917237 T 40 KS
92 8 TOYANI 0000705917542 A 30 KS
93 8 BUYADI 0000705918137 P 52 KS
94 8 MASINA 0000705920679 I 66 KS
95 8 TOYABNA 0000705922007 I 40 KS
96 8 ASMANI / BU.CAHYA 0000705926417 I 45 KS
97 8 B. NIJAR / RAFI'A 0000705927161 T 66 KS
98 8 BUKANAH / PAK SAMSUL 0000705929455 P 52 KS
99 8 SYAMSUL ARIFIN 0000705930344 A 26 M13 IBU,CTM,BC
100 8 P SITTI 0000705936778 P 52 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
101 9 MISRIP P LUKMAN 0000705961833 P 52 KS
102 9 LUSIANA 0000706749434 A 15 KS
103 9 ASMI B JUMAANI 0000706757376 S 52 KS
104 9 SADIN P SUJAI 0000706759378 P 68 KS
105 9 WAGIONO 0000706762912 A 26 KS
106 9 NURHAYATI 0000706766646 A 40 KS
107 9 RAHMITO P WATUN 0000706768615 P 45 KS
108 9 JABUN / P.ROM 0000706768997 P 40 KS
109 9 HALILA 0000706769043 I 37 KS
110 9 SUHARIYA. 0000706769177 I 40 KS IBU,BC,CTM
111 9 KURNIA ROMADHANI 0000706769662 A 15 KS GG,BC,PCT
112 9 JUMAATI 0000706770101 I 60 M13 IBU,BC,CTM
113 9 MIFTAHUL JANNAH 0000706770933 I 34 M13 IBU,BC,CTM
114 9 SLAMET 0000706773633 A 30 M13 IBU,BC,CTM
115 9 SAPATI 0000706774353 P 52 KS
116 9 SAMSUL YADI 0000706774487 A 30 KS
117 9 SAYYID ABDULLAH 0000706776761 A 30 KS
118 9 B. RASIDI / MISWA 0000706778469 I 37 KS
119 9 MIARSO P ANGGA 0000706780012 P 40 KS
120 9 AKSAR / P. NAPI 0000706780899 P 45 KS
121 10 NAPISAH 0000706782161 A 26 KS
122 10 ZAINOL FAUZAN 0000706782475 A 22 KS
123 10 B. MISWA / MISNATI 0000706783329 P 52 KS IBU,BC,CTM
124 10 CITRA DEWI 0000706784556 A 22 KS IBU,BC,CTM
125 10 MISBAH P SAMSUL 0000706784613 P 52 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
126 11 SALIM 0000706788652 A 34 KS
127 11 IKSAN 0000706789541 A 26 KS
128 11 MADIONO 0000706791587 P 40 KS
129 11 ALI 0000706791611 P 45 KS
130 11 ASUR 0000706792713 A 45 KS
131 11 JASMINA 0000706794006 P 66 KS
132 11 AYUR P MARYATI 0000706794974 P 66 KS
133 11 ABDUL KADIR 0000706796425 A 30 KS
134 11 JUMAANI 0000706800306 A 34 KS
135 11 YUYUN 0000706801274 A 22 M13 IBU,BC,CTM
136 11 TIJA 0000706809993 I 52 J00 GG,BC,PCT
137 11 MUHAMMAD TAUFIK 0000706811354 A 12 KS IBU,BC,CTM
138 11 SITI MAISAROH 0000706811872 A 12 KS IBU,BC,CTM
139 11 MUARAFAH 0000706814199 T 40 KS IBU,BC,CTM
140 11 RUKYATI 0000706814673 I 48 KS
141 11 YULIA 0000706817362 T 40 KS
142 11 MAKSIR / PAK MUR 0000706818903 P 60 KS
143 11 DULKARIM P SUMARTI 0000706819048 P 66 KS
144 11 SALAMA B TINA 0000706819735 P 66 KS
145 11 MURDIYATUN 0000706820951 A 37 KS
146 11 MOH ZAINAL ARIFIN 0000706821388 T 12 KS
147 11 SANIMAN P MUS 0000706822244 P 66 KS
148 11 RAPIA B MUS 0000706823065 I 56 M13 IBU,BC,CTM
149 11 MUHAMMAD HAMDUN 0000706825901 A 26 M13 IBU,BC,CTM
150 11 SUTIK 0000706827058 I 40 M13 IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
151 12 ISKANDAR 0000706833134 T 22 KS
152 12 AZIZAH 0000706833224 T 26 KS
153 12 SANA 0000706833551 I 56 KS
154 12 MOH SENOL 0000706835992 A 12 KS
155 12 NURUL 0000706836317 A 22 KS
156 12 BASRI P AHYA 0000706840661 P 60 KS
157 12 MARHAMAH 0000706840694 I 45 KS
158 12 SULAIHA 0000706841403 I 37 KS
159 12 TORI HARDODI YADI 0000706841673 A 15 KS
160 12 FINA FITRIYAH 0000706842189 A 12 M13 IBU,BC,CTM
161 12 B DILAH 0000706842516 I 66 J00 GG,BC,PCT
162 12 YENI KURDIANTI 0000706843978 A 30 KS IBU,BC,CTM
163 12 UMAR 0000706844081 P 52 KS IBU,BC,CTM
164 12 SAINI 0000706844125 I 48 KS IBU,BC,CTM
165 12 INDAHWATI 0000706845802 A 12 KS
166 14 AMINATUS ZUHRIYA 0000706845881 I 34 KS
167 14 SITI NUR LAILY 0000706847229 A 15 KS
168 14 SUBYANI / B.ANDI 0000706847444 I 45 KS
169 14 ANDI SUPRAPTO 0000706847501 A 30 KS
170 14 MALIK HIDAYATULLAH 0000706852293 A 12 KS
171 14 MUHAMMAD 0000706852618 A 22 KS
172 14 ESIS 0000706853406 A 30 KS
173 14 SADARMI 0000706854903 I 68 KS IBU,BC,CTM
174 14 SANIMAN 0000706855151 A 30 KS IBU,BC,CTM
175 14 SARIJA 0000706855768 I 40 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
176 15 ARBAMI 0000706876468 P 52 J00 GG,CTM,IBU
177 15 MISADAN TORIYA 0000706880147 A 60 H10 SLP MATA, VIT C
178 15 SADIK 0000706880856 A 40 J00 GG,CTM,IBU
179 15 HATIP 0000706881183 P 52 ks GG,CTM,IBU
180 15 SAMAI 0000706885479 I 66 ks BC,B1,PCT
181 15 SUTIMA B JUM 0000706886548 I 68 ks BC,B1,PCT
182 15 JUSRI 0000706889125 P 45 KS
183 15 SUHAI 0000706890688 I 37 KS
184 15 DAHLAN 0000706892297 P 45 KS
185 15 ASYATI 0000706894997 I 37 KS
186 15 MUHAMMAD IKBAL 0000706895526 A 12 KS
187 15 SAI P SUNAR 0000706898709 P 45 KS
188 15 SITI RAHMAH 0000706903841 T 37 KS
189 15 ZAINAL ABIDIN 0000706907878 A 22 KS
190 15 SUPAKMI 0000706911074 I 66 KS
191 15 INDRI 0000706911636 A 12 KS
192 15 ASNAL / P.TI 0000706932595 P 60 KS
193 15 ARSIMA 0000706934441 I 52 KS
194 15 APRI 0000706934687 A 26 KS GG,CTM,IBU
195 15 ABDUR 0000706941573 A 22 KS GG,CTM,IBU
196 15 MURSID 0000706942743 P 37 KS BC,B1,PCT
197 15 BAHLI 0000706943248 P 52 KS GG,CTM,IBU
198 15 HOSNAN ARDIYANSYAH 0000706943834 A 26 KS BC,B1,PCT
199 15 NIWI 0000706961766 P 48 M13 BC,B1,PCT
200 15 HATI 0000706962429 I 40 M13 BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
201 16 SUMINTEN 0000706975727 I 40 KS
202 16 JA' I 0000706976504 P 68 KS
203 16 BUTEK B MAISA 0000706976741 I 40 KS
204 16 NILAM B AYARI 0000706977865 I 68 KS
205 16 SATI/ B. YONO 0000706978225 P 52 KS
206 16 UTAMI 0000706982635 I 66 KS
207 16 MISNATI 0000706987247 I 68 KS
208 16 TOMAT P SAI 0000706987642 P 60 KS
209 16 SAINULLAH 0000706988518 A 26 KS
210 16 YADI P NUR 0000706988643 P 34 KS
211 16 MISRI 0000706988946 I 34 KS
212 16 NOR AZIZAH 0000706989655 A 15 KS
213 16 ALIFATUL LAILATIL JANNAH 0000706991073 A 12 KS
214 16 MUALLIM / P.SAMSI 0000706991332 P 52 KS
215 16 SAMSIAH 0000706991624 A 26 KS
216 16 ABDUR ROHMAN 0000706992761 P 37 KS PCT,BC,B1
217 17 TOYANIATI 0000706993018 I 34 KS BC,CTM,PCT
218 17 MADIN 0000706993255 P 48 KS BC,CTM,PCT
219 17 MISBAHUL ARIFIN 0000706993953 A 12 KS BC,CTM,PCT
220 17 SURYONO 0000706994177 P 48 M13 BC,CTM,PCT
221 17 TIMA/BU LUT 0000706995268 I 45 M13 BC,CTM,PCT
222 17 SANIMA 0000706995909 P 56 J00 GG,CTM,IBU
223 17 SAMSIYATI 0000706995966 A 22 J00 GG,CTM,IBU
224 17 HASAN BASRI 0000706996146 A 45 KS
225 17 P.SUHRI 0000706996394 A 34 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
226 18 YUYUN TRI LIANA DEWI 0000707006171 T 22 KS
227 18 SITI SULAIHA 0000707006261 T 34 KS
228 18 SAHAMI 0000707006485 A 30 KS
229 18 ARYATI 0000707006687 I 66 KS
230 18 NUR LAILA 0000707010276 T 12 KS
231 18 MARSUKI P EYUS 0000707010399 A 52 KS
232 18 MIARSO 0000707012008 P 40 KS
233 18 NORHASANAH 0000707012651 I 48 KS
234 18 USWATUN HASANAH 0000707012673 A 15 KS
235 18 MADRA'I 0000707013268 P 52 KS
236 18 SHOLEHATI B ZAINOL 0000707013639 I 45 KS
237 18 DHEA L 0000707013674 A 15 KS
238 18 NIPA 0000707014528 I 48 KS
239 18 HATIJA B SUNAR 0000707015586 I 66 KS
240 18 ASDIN P MAODIN 0000707015711 P 45 KS
241 19 NADIYATUN NAFISAH 0000707018106 T 12 KS
242 19 SAHARI 0000707018321 A 22 KS
243 19 B SURYANI 0000707019603 I 66 J00 BC,B1,PCT
244 19 ALIMAN 0000707020503 A 37 J06 BC,B1,PCT
245 19 ARI 0000707021594 A 22 M13 BC,B1,PCT
246 19 JAI P SURINAP 0000707022617 P 60 M13 BC,B1,PCT
247 19 MISNA B MAKKALI 0000707022652 I 56 M13 BC,B1,PCT
248 19 ANIS PURNAMA SARI 0000707022674 A 30 M13 BC,B1,PCT
249 19 FANIA RAMADANI 0000707022775 A 12 KS
250 19 SUHARNADI 0000707025115 P 45 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
251 21 SUPIK 0000707054264 A 34 KS
252 21 SITI NABILATUS SOLEHAH 0000707055243 T 15 KS
253 21 SINTA NURIYAH 0000707055658 T 22 KS
254 21 SARITO 0000707061475 P 52 KS
255 21 MISYANA 0000707061879 I 48 KS
256 21 UMMU HALIMAH 0000707122618 T 15 KS
257 21 BADRIANI 0000707126163 I 56 KS
258 21 ABU BAKAR 0000707127039 A 22 KS
259 21 MUSRIFAH 0000707127557 A 37 KS
260 21 ISMAIL 0000707128547 P 45 KS
261 21 ASYATI 0000707128727 I 37 KS
262 21 MISA 0000707129739 I 68 KS
263 21 ITA NURALISA 0000707131517 A 12 KS
264 21 ABDUL WAFI 0000707132013 P 48 KS
265 21 IDA PURNAWATI 0000707135499 A 30 KS
266 22 ASMAT/P.SALIM 0000707138008 P 56 KS
267 22 JAMSIA / B. SAYUTI 0000707138302 I 52 KS
268 22 MISJO 0000707144758 P 48 KS
269 22 WAHET 0000707146661 P 52 KS
270 22 HATI 0000707154614 T 66 l24 BC,B1,PCT
271 22 PENDET B SUHRA 0000707156133 I 66 l24 BC,B1,PCT
272 22 MIARSUS 0000707156706 A 30 J00 BC,B1,PCT
273 22 P ARDI 0000707156831 P 48 KS BC,B1,PCT
274 22 JUMAARI 0000707159125 P 48 KS BC,B1,PCT
275 22 PATIMA 0000707159597 I 40 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
276 23 ARMALA 0000707174008 A 22 KS
277 23 SUTIK 0000707176451 A 40 KS
278 23 MISTARI P INDANG 0000707177114 P 66 KS
279 23 HARI / P. SIS 0000707182885 P 56 KS
280 23 MAHARANI 0000707186542 I 37 KS
281 23 RUMYATI 0000707188329 I 34 KS
282 23 JUMA'ANI 0000707195687 I 40 KS
283 23 YULIATIN 0000707195968 A 15 KS
284 23 ARSUM 0000707196194 P 45 KS
285 23 SUDARSO 0000707199129 P 56 KS
286 23 PUSIYA / B. MUHAMMAD 0000707199906 I 52 KS
287 23 MUHAMMAD BAKRI 0000707201469 A 22 KS
288 23 ESSU 0000707202189 I 37 KS
289 23 HATIJA 0000707203765 I 56 KS
290 23 ZUBAIDA 0000707204406 I 45 KS
291 23 NARTI 0000707207501 I 40 KS
292 24 MA'IHA 0000707208445 I 68 KS
293 24 TOMINA 0000707215072 I 52 KS
294 24 JUNAEDI 0000707216703 A 22 KS
295 24 SURAMNA 0000707218648 I 40 KS BC,B1,PCT
296 24 ASIK P ROM 0000707220088 P 48 M13 BC,B1,PCT
297 24 UMAR 0000707227852 P 48 J00 BC,B1,PCT
298 24 SUPRITI 0000707228065 A 22 J00 BC,B1,PCT
299 24 SARIPIN P HARI 0000707236828 P 68 KS BC,B1,PCT
300 24 B SOANDI 0000707242678 I 52 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
301 25 P. SEN / SUNARWI 0000707247371 P 45 KS
302 25 AHMAD ZAINURI 0000707247718 A 12 KS
303 25 MAIMONA / B. SEN 0000707248089 I 45 KS
304 25 HERIYA B NURYATI 0000707249294 I 56 KS
305 25 GINI 0000707249316 P 52 KS
306 25 LUTFIL AMIN 0000707249698 A 22 KS
307 25 MISNARI PAK TI 0000707250069 P 52 KS
308 25 MISTI / BUK SUGIONO 0000707250172 I 52 KS
309 25 JANIK P RISKI 0000707250396 P 48 KS
310 25 NIWA B MIS 0000707251331 I 40 KS
311 25 SITI KHOTIMAH 0000707251432 I 34 KS
312 25 ABDUL WASID 0000707251915 A 15 KS
313 25 NIMA 0000707257866 A 30 KS
314 25 MISTI B SUPANJAR 0000707260037 I 52 KS
315 25 SUMIATI 0000707260318 I 30 KS
316 26 FRANSISKA RINATA 0000707261308 A 12 J00 BC,B1
317 26 FARIDA 0000707263402 I 56 M13 BC,B1
318 26 SADIN / P.RUS 0000707264831 P 68 M13 PCT,B1
319 26 ASAN GEDENG / P.AFIYAH 0000707265887 P 40 M13 PCT,B1
320 26 QURRO'ATUL AENI 0000707268712 A 22 M13 ASMEF
321 26 NIWATI 0000707270027 I 48 M13 BC,B1
322 26 B. MISNAL 0000707270411 I 66 J00 BC,B1
323 26 SUKARNI 0000707271028 I 66 J00 PCT,B1
324 26 P MEGA 0000707271524 P 48 KS
325 26 MANIRA 0000707273357 I 37 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
326 28 ASMAD P SALIM 0000707276373 P 52 KS
327 28 NUR HASAN 0000707277431 A 30 KS
328 28 TUTIK 0000707279736 A 22 KS
329 28 SITI MONAWAROH 0000707280838 A 15 KS
330 28 JASULI 0000707283156 A 37 KS
331 28 NIWA 0000707285823 A 52 KS
332 28 BULIHA 0000707289129 P 60 KS
333 28 SANIJA B SARMIN 0000707293923 P 66 KS
334 28 ASMUNA 0000707295701 A 30 KS
335 28 NURFATILAH 0000707296329 A 30 KS
336 28 SEKENEK P MAD 0000707297589 P 52 KS
337 28 SUMIATI 0000707297679 I 48 KS
338 28 NIMAN TOHADI 0000707299435 P 37 KS
339 28 MISWATI 0000707299571 I 34 KS
340 28 AYUHATIJA 0000707304385 A 22 KS
341 28 SAMI 0000707305397 I 60 J00
342 28 APRI HERIYANTO 0000707305555 A 30 M13 BC,B1
343 28 MISAR 0000707305803 P 52 M13 BC,B1
344 28 SLAMA 0000707307298 P 56 M13 PCT,B1
345 28 IMAM HANAFI 0000707310562 A 15 M13 PCT,B1
346 28 ANDIKA 0000707314656 A 15 M13 ASMEF
347 28 SOADI 0000707318076 P 52 J00 BC,B1
348 28 SOADI 0000707319832 A 22 J00 BC,B1
349 28 MAIMUNA 0000707322273 I 52 KS
350 28 SUMARNI / B. ESSO 0000707322868 T 68 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
351 29 KUSYATI 0000707336357 I 66 KS
352 29 HOSNAWIYAH 0000707338179 I 52 KS
353 29 HERWIN B. MUR 0000707348654 I 45 KS
354 29 MURDIANA 0000707348935 A 26 KS
355 29 SITI FATIMA / BUK RAMLA 0000707349868 I 60 KS
356 29 WAHID 0000707350217 A 40 KS
357 29 RISKI 0000707354008 A 15 KS
358 29 NOGO 0000707355887 A 37 KS
359 29 DURAHEM 0000707357114 P 66 KS
360 29 SALIM 0000707358971 P 48 KS
361 29 ASIS / PAK ALDI. 0000707362064 P 52 KS
362 29 TREYA / BU.ALDI 0000707362255 I 40 KS
363 29 JAMI B AR 0000707367982 I 56 KS
364 29 SURADI P MU'IS 0000707371604 P 48 KS
365 29 ANISA 0000707436178 A 34 KS
366 29 ALI P NONONG 0000707436268 P 48 ks
367 29 HOTIJA 0000707437113 I 40 KS
368 29 FARIDA 0000707442917 A 26 KS
369 29 TAJAR 0000707446629 P 66 KS
370 29 SANTI B LUP 0000707449331 A 45 M13 BC,B1
371 29 IMAM BAIHAKI / PAK SUALIS0000707450951 A 22 M13 BC,B1
372 29 SARMI 0000707457677 I 48 J00 PCT,B1
373 29 SUHAI 0000707463887 I 48 J00 PCT,B1
374 29 SANI / B. SURIPA 0000707470031 T 68 KS
375 29 SUBAIRI / P.HASANAH 0000707473269 A 40 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
376 30 LIRAFI 0000707501924 A 26 ks
377 30 MAANI 0000707502082 P 48 ks
378 30 SOFI 0000707502194 A 26 ks
379 30 FAISAL 0000707510103 T 12 ks
380 30 SIHA B SAWIK 0000707511543 T 66 ks
381 30 YULIATIN 0000707518078 T 34 ks
382 30 SAHRUL MUZAYYAH 0000707518721 T 12 ks
383 30 SAMIN / P.SALAM 0000707519092 P 66 ks
384 30 SURATI 0000707522501 I 60 ks
385 30 ASMONA 0000707523445 I 37 ks
386 30 DASNA 0000707527631 I 48 ks
387 30 SUHALIFA 0000704910306 I 40 ks
388 30 SULAIMAN 0000704910655 A 12 ks
389 30 B NAWATI 0000704912286 I 52 m13
390 30 SITI MAISAH 0000704915054 A 34 m13
391 30 SUPARMA 0000704915954 A 52 m13
392 30 AHMAF TAUFIQUR RAHMAN0000704921859 A 22 m13
393 30 MANTEN 0000704922445 I 66 m13
394 31 ARNADI 0000704924212 T 40 l24
395 31 EKAR / P.HOSNAN 0000704924649 P 68 l24
396 31 YUSMIA 0000704925382 A 34 ks
397 31 MOH. FERDIAN ASRORI 0000704925707 T 12 ks
398 31 ABDUL HAKIM 0000704931333 A 15 ks
399 31 SUPARDI 0000704932762 A 37 ks
400 31 SUTIMA 0000704934257 P 66 ks

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : mar 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
401 31 BUANI 0001041671169 I 66
402 31 SADIN 0001041671338 A 26
403 31 B ASKIP 0001041671362 I 52
404 31 ASMI 0001041671439 I 52
405 31 MARHATI 0001041671441 P 48
406 31 ISTIKOMAH 0001041671507 A 30
407 31 SOADI P VINA 0001041671542 P 48
408 31 SUNARYA 0001041671575 I 68
409 31 AHMAD YANDRI 0001041671665 A 26
410 31 SURAKNA / BUK NURUL 0001041671733 I 60
411 31 TIMA 0001041671777 P 66
412 31 SUTINA 0001041672025 P 52
413 31 SAMIYA B SUTAJI 0001041672047 P 56
414 31 GIRMAN 0001041672418 P 48
415 31 SUNANDI 0001041672497 A 40
416 31 SADIK P RAMA 0001041672521 P 40
417
418
419
420
421
422
423
424
425
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : desember 2018

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
1 1 RUSYATI 0000705139828 I 43 L24
2 1 MOH CHOIRUL 0000705140098 A 14 M13
3 1 FARIDA 0000705141167 T 26 KS
4 1 NURYANI / B. ROSI 0000705144486 I 39 KS
5 1 BUSAN P SUPYANI 0000705147502 P 47 KS
6 1 HOSNI 0000705148119 I 47 KS
7 1 MAYE SARAH 0000705148514 A 18 KS
8 1 MOH YADI 0000705149627 T 18 KS
9 1 ARMALA 0000705159729 A 49 KS
10 1 MUDZAKKIR 0000705160304 T 31 KS
11 1 AHMAD FAUSI 0000705166986 T 20 KS
12 1 RAMYATI 0000705171453 A 22 KS
13 1 BAHRIA 0000705174862 A 24 KS
14 1 WASIATUL JANNAH 0000705175053 A 28 KS
15 1 AHMAD MARSUKI 0000705176842 A 26 KS
16 1 AS'ARI 0000705177257 P 53 KS
17 1 MOH MUKTASIM BILLAH 0000705177819 A 22 KS
18 1 HABIBAH 0000705178315 A 41 m13 IBU,BC,CTM
19 1 MUSDALIFAH 0000705179362 A 28 J06 PCT,GG,AMOX
20 2 FATHOR RASID 0000705183219 A 22 M13 IBU,BC,CTM
21 2 ABDUL BAI 0000705183546 A 39 J00 PCT,GG,AMOX
22 2 BILLAH SYAIFUR RIJAL 0000705190836 A 14 J00 PCT,GG,AMOX
23 2 ARTOJO 0000705190869 P 53 m13 IBU,BC,CTM
24 2 ARMIN 0000705190948 P 49 KS
25 2 SUPA'A 0000705191049 I 41 KS
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
26 3 HIMA 0000705356188 I 47 KS
27 3 PARDI P MIF 0000705358798 P 54 KS
28 3 EDI SUSANTO 0000705363153 A 24 M13 IBU,CTM,BC
29 3 HOSNI / PAK ITA 0000705363186 P 43 M13 IBU,CTM,BC
30 3 ARITA 0000705364211 A 22 KS
31 3 NURIL UMAMI 0000705365482 A 10 KS
32 3 DINDA AYU SEKAR ARUM 0000705369622 A 22 KS
33 3 TOHI 0000705371602 P 47 KS
34 3 SAMSUL MA'ARIF 0000705372355 P 39 KS
35 3 MUSTOFA 0000705379026 A 26 KS
36 3 WASI'ATUL HASANAH 0000705380567 A 22 KS
37 3 WISTO P UMI 0000705380826 P 49 KS
38 3 UMI KULSUM 0000705383087 A 28 KS
39 3 RISATUN QORI'AH 0000705384426 A 24 M13 IBU,CTM,BC
40 4 TUKI 0000705387791 I 53 M13 IBU,CTM,BC
41 4 SARMUN P NUR 0000705392493 P 43 KS
42 4 NUR 0000705394179 A 14 KS
43 4 TOYANI / BU YULI 0000705395531 I 41 KS
44 4 BUNITI 0000705399276 I 41 KS
45 4 MOH MADRUS 0000705399535 A 31 KS
46 4 SULIYAS / PAK MISYONA 0000705401054 P 53 KS
47 4 MISYONO 0000705402696 A 28 KS
48 4 MOHAMMAD 0000705403113 A 22 KS
49 4 TONI /B. FAISOL 0000705403607 I 39 KS IBU,CTM,BC
50 4 SUDARYONO P NOVAL 0000705417873 P 43 KS IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
51 5 SOFI ANDINI FEBRIANTIKA 0000705848365 I 39 l24 IBU,CTM,BC
52 5 TOMINA 0000705851256 I 41 J00 GG,CTM,PCT
53 5 ABDUL AJIS 0000705851673 A 20 KS
54 5 TONA 0000705856149 I 54 KS
55 5 JUHARI 0000705856386 T 41 KS
56 5 JAMANI 0000705857995 I 43 KS
57 5 SINA 0000705860908 P 49 KS
58 5 ISMAIL 0000705861538 A 28 KS
59 5 SUR 0000705863204 T 31 KS
60 5 YAYAH 0000705865454 T 31 KS
61 5 SUBYANI / B TOFIK 0000705868266 I 41 KS
62 5 SANTI 0000705868929 A 22 KS
63 5 RISSYAIFUL 0000705870066 T 39 KS
64 7 ANISA 0000705872057 T 28 KS
65 7 ZAINOL 0000705875275 A 22 KS
66 7 SUPRIYADI 0000705882622 T 31 KS
67 7 AHMAD P MILA 0000705884286 P 43 KS
68 7 BULIHA 0000705885849 I 53 KS
69 7 MISTINA 0000705887649 I 49 KS
70 7 TAFIQ 0000705887706 A 26 KS
71 7 AMSARI 0000705888819 P 49 KS
72 7 SUNDARI/BU HOTIM 0000705889023 I 47 KS
73 7 BUNA 0000705890711 P 54 KS
74 7 ARMA 0000705892059 A 24 M13 IBU,CTM,BC
75 7 BUDIANTO 0000705894884 T 41 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
76 8 SULIADI / P. ARIFIN 0000705921478 P 47 KS
77 8 TOYABNA 0000705922007 I 41 KS
78 8 MARTO P YAYUK 0000705923313 P 53 KS
79 8 P.ASAN/ABDUL HALIM 0000705931143 P 53 KS
80 8 ROIDATUL IMAMAH 0000705931727 A 31 KS
81 8 HATIMA B TOYANA 0000705933448 I 47 KS
82 8 SUHAINA 0000705936429 I 39 KS
83 8 ASKUR. 0000705938005 P 43 KS
84 8 SUPRIATUN 0000705939219 I 41 KS
85 8 JAMILATUN NISA' 0000705941831 A 14 KS
86 8 SOADI 0000705943721 A 26 KS
87 8 MADI 0000705944553 P 43 KS
88 8 AR 0000705948298 A 24 KS
89 8 MISYANA 0000705948715 I 47 M13 IBU,CTM,BC
90 8 SUNARDI 0000705951178 P 54 M13 IBU,CTM,BC
91 8 TIJA 0000705951358 I 49 KS
92 8 JAMI B ETTO 0000705952113 I 53 KS
93 8 BUNITI 0000705954519 I 41 KS
94 8 SANIMA 0000705956163 A 53 KS
95 8 DARMO P MANSUR 0000705956376 P 47 KS
96 8 MANSUR / P. SITTI FATIMAH0000705956962 I 43 KS
97 8 B SUPAR 0000705958784 I 54 KS
98 8 ITA 0000705961473 T 20 KS
99 8 MISRIP P LUKMAN 0000705961833 P 53 M13 IBU,CTM,BC
100 8 SATRI 0000706748782 I 43 M13 IBU,CTM,BC

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
101 9 ZAINUDDIN 0000706759176 A 28 KS
102 9 NINGRUM P ETI 0000706760346 P 54 KS
103 9 AHMAD DONI 0000706762607 A 20 KS
104 9 B MAISEH 0000706763171 I 54 KS
105 9 ENNI 0000706763597 I 43 KS
106 9 DURAHMAN 0000706764723 P 53 KS
107 9 ROMYADI 0000706764767 A 24 KS
108 9 KHOLISATIL MUNAWWARO 0000706766433 A 20 KS
109 9 NURHAYATI 0000706766646 A 41 KS
110 9 ZAHROTUS SITTA NOVARINI0000706767636 T 14 KS IBU,BC,CTM
111 9 SUMIATI 0000706767772 P 39 KS GG,BC,PCT
112 9 HUSWATUN 0000706769324 A 20 M13 IBU,BC,CTM
113 9 MIARSO 0000706769785 P 39 M13 IBU,BC,CTM
114 9 SYAFI'ATUL AULIA' 0000706770977 A 14 M13 IBU,BC,CTM
115 9 B BUDI 0000706772046 I 54 KS
116 9 ARJUTO 0000706773137 P 54 KS
117 9 SLAMET 0000706773633 A 31 KS
118 9 SAMSUL YADI 0000706774487 A 31 KS
119 9 NAYATI/ B. SUMA 0000706777323 I 49 KS
120 9 SUDIYONO P RASI 0000706777964 P 47 KS
121 10 INDAH JUWITA 0000706779382 A 26 KS
122 10 SITI WASILAH 0000706779944 T 18 KS
123 10 MINA 0000706780541 I 39 KS IBU,BC,CTM
124 10 FIRMAN MEI PRASETYO 0000706781384 P 43 KS IBU,BC,CTM
125 10 NAPISAH 0000706782161 A 26 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
126 11 IMAM QUSAIRI 0000706784466 A 14 KS
127 11 ASNAWI 0000706784995 P 43 KS
128 11 SAMSUL HADI 0000706785041 A 20 KS
129 11 WIWIN SUDARSIH 0000706786391 A 20 KS
130 11 MISTACIP 0000706786514 P 41 KS
131 11 SUHIN P IKSAN 0000706787594 P 53 KS
132 11 TAUFIQUR RAHMAN 0000706789664 A 20 KS
133 11 HADARI 0000706790046 A 31 KS
134 11 ASMA B MARKUS 0000706791115 I 54 KS
135 11 SAMYUDI / P. RAHMAN 0000706792061 P 39 M13 IBU,BC,CTM
136 11 RAKMI 0000706792476 I 43 J00 GG,BC,PCT
137 11 NIMA 0000706793275 P 49 KS IBU,BC,CTM
138 11 SUNA / P.RUHAI 0000706793466 I 41 KS IBU,BC,CTM
139 11 SLAMET 0000706794568 A 39 KS IBU,BC,CTM
140 11 ABDULLA 0000706796932 A 26 KS
141 11 AHMAD MUZAMMIL 0000706799709 A 26 KS
142 11 ALI BAROKAH 0000706803311 A 18 KS
143 11 MAI B HER 0000706805807 I 54 KS
144 11 ANIS SHOLIHIN 0000706806347 A 28 KS
145 11 SULYADI 0000706808013 A 24 KS
146 11 ETTO P SUKARJO 0000706809273 P 54 KS
147 11 ARYATI 0000706810151 I 39 KS
148 11 SLAMET RIYADI 0000706811455 P 39 M13 IBU,BC,CTM
149 11 RUKYATI 0000706814673 I 49 M13 IBU,BC,CTM
150 11 SARMIN 0000706817608 P 53 M13 IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
151 12 SRIYATI 0000706828713 T 24 KS
152 12 SOLEHA 0000706829229 A 26 KS
153 12 MISNATI 0000706831435 I 47 KS
154 12 SALE / PAK NOR 0000706833099 A 54 KS
155 12 ISKANDAR 0000706833134 T 22 KS
156 12 AZIZAH 0000706833224 T 26 KS
157 12 BURHAN P NURUL 0000706834877 P 47 KS
158 12 NIWATI B SENOL 0000706835621 I 39 KS
159 12 NURUL 0000706836317 A 22 KS
160 12 ABD. BASID 0000706837241 A 18 M13 IBU,BC,CTM
161 12 RIDWAN 0000706838185 A 14 J00 GG,BC,PCT
162 12 AHYAR RUDDIN 0000706841379 A 28 KS IBU,BC,CTM
163 12 SANADIN 0000706842639 P 53 KS IBU,BC,CTM
164 12 SUDIANTO 0000706843034 P 43 KS IBU,BC,CTM
165 12 ARTINA B YENI 0000706843315 I 49 KS
166 14 YENI KURDIANTI 0000706843978 A 31 KS
167 14 HASAN / P.ANDI 0000706846792 P 54 KS
168 14 ARIP 0000706851371 P 43 KS
169 14 SULIYATIN 0000706851696 I 41 KS
170 14 SOFIATUN HASANAH 0000706852102 A 20 KS
171 14 SEYA/ B. ESSIS 0000706853226 I 53 KS
172 14 MISDIN 0000706853259 P 43 KS
173 14 ESIS 0000706853406 A 31 KS IBU,BC,CTM
174 14 FITRIYAH RAMADHANI 0000706854688 A 24 KS IBU,BC,CTM
175 14 SARIJA 0000706855768 I 41 KS IBU,BC,CTM

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
176 15 MISJO 0000706880351 T 39 J00 GG,CTM,IBU
177 15 SADIK 0000706880856 A 41 H10 SLP MATA, VIT C
178 15 MULYADI 0000706881824 A 28 J00 GG,CTM,IBU
179 15 IWAN 0000706883128 A 22 ks GG,CTM,IBU
180 15 SAMSUL HADI 0000706886921 A 24 ks BC,B1,PCT
181 15 MOCH. NURUL IMAM 0000706887156 A 18 ks BC,B1,PCT
182 15 AHMAD ZAINURI 0000706890723 A 20 KS
183 15 MUHLIS P KHOIRI 0000706894345 P 39 KS
184 15 MUHAMMAD KHOIRI 0000706895054 A 18 KS
185 15 SUWARNI 0000706900241 I 41 KS
186 15 SNOTO P AFNAN 0000706901073 P 47 KS
187 15 APNAN 0000706901444 A 26 KS
188 15 ZAINAL ABIDIN 0000706907878 A 22 KS
189 15 FATHARI / PAK MILA 0000706911941 P 43 KS
190 15 SITI JAMILA 0000706913313 A 20 KS
191 15 MISWATI 0000706934204 A 41 KS
192 15 MISROTO 0000706934294 P 54 KS
193 15 APRI 0000706934687 A 26 KS
194 15 SUHMA 0000706935273 I 54 KS GG,CTM,IBU
195 15 SUTIPNO 0000706938873 A 41 KS GG,CTM,IBU
196 15 MARIYA 0000706939457 A 28 KS BC,B1,PCT
197 15 HOSNI DUWI BANGGA 0000706943979 A 24 KS GG,CTM,IBU
198 15 HATI 0000706962429 I 41 KS BC,B1,PCT
199 15 SUMYANTO 0000706970801 P 43 M13 BC,B1,PCT
200 15 SUMIATI 0000706971058 I 47 M13 BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan Tanda
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB Tangan
201 16 SUSYATI 0000706980521 I 41 KS
202 16 MISWATI 0000706981702 I 39 KS
203 16 SARIMON P IMA 0000706983827 P 47 KS
204 16 MARYONO 0000706985155 P 54 KS
205 16 AFTONI ILMAN HUDA 0000706990814 A 18 KS
206 16 AHMAD SUBAIRI 0000706991714 A 22 KS
207 16 MADIN 0000706993255 P 49 KS
208 16 SARI 0000706993301 I 47 KS
209 16 RISKO FAUZIAH 0000706993558 A 28 KS
210 16 B DIPA 0000706993863 I 39 KS
211 16 DIPA 0000706993907 A 22 KS
212 16 MARTO 0000706994763 P 54 KS
213 16 SAHAMI 0000706995707 I 47 KS
214 16 SAMAN / P.NI 0000706996517 P 53 KS
215 16 FIRDAWATI 0000706997046 A 24 KS
216 16 TAUFIK HIDAYAT 0000706997114 A 18 KS PCT,BC,B1
217 17 SUGIANTO 0000706997608 A 14 KS BC,CTM,PCT
218 17 SUJAJAH 0000706998723 I 39 KS BC,CTM,PCT
219 17 NIBUN P ROSI 0000706999061 P 47 KS BC,CTM,PCT
220 17 SUPYANI / B.SELVI 0000706999162 I 43 M13 BC,CTM,PCT
221 17 ROSIDA 0000706999329 A 20 M13 BC,CTM,PCT
222 17 MOH ZAINUL 0000706999408 A 41 J00 GG,CTM,IBU
223 17 MOH R RADITYA 0000707000365 A 14 J00 GG,CTM,IBU
224 17 IIS B SAADEH 0000707000512 I 39 KS
225 17 ZAINAL ABIDIN 0000707001096 A 18 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
226 18 MUHAMMAD 0000707008487 T 31 KS
227 18 ENNO 0000707009073 P 49 KS
228 18 ARNA 0000707009433 I 39 KS
229 18 NURWATI B RAHEM 0000707009523 I 39 KS
230 18 MUNIPA 0000707010614 I 47 KS
231 18 BURINI 0000707011255 T 43 KS
232 18 HER 0000707011773 T 24 KS
233 18 NORHASANAH 0000707012651 I 49 KS
234 18 AFLIATUN ISLAMIAH 0000707013112 T 20 KS
235 18 MADRA'I 0000707013268 P 53 KS
236 18 ABDURrahman p ahmad 0000707014462 P 53 KS
237 18 NIPA 0000707014528 I 49 KS
238 18 ASMAT P ZAI 0000707016159 A 49 KS
239 18 SUHARTO 0000707016925 A 24 KS
240 18 SUNAR 0000707017285 A 39 KS
241 19 ALFIYANI 0000707017612 T 20 KS
242 19 TAPA / PAK.SAMSUL 0000707018973 P 54 KS
243 19 SAMSUL HADI 0000707020154 A 24 J00 BC,B1,PCT
244 19 SAMSIYATI 0000707020345 A 20 J06 BC,B1,PCT
245 19 NUR B ARI 0000707021278 I 49 M13 BC,B1,PCT
246 19 ARI 0000707021594 A 22 M13 BC,B1,PCT
247 19 TOMIN 0000707021706 P 39 M13 BC,B1,PCT
248 19 SUNARDI 0000707022235 T 39 M13 BC,B1,PCT
249 19 halimatus silvia 0000707022393 T 10 KS
250 19 RUKMI 0000707023574 P 54 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
251 21 FATILAH 0000707045444 T 22 KS
252 21 NIYO B SUTRI 0000707053083 I 49 KS
253 21 SINTA NURIYAH 0000707055658 T 22 KS
254 21 MOH BASORI 0000707057886 A 14 KS
255 21 ABDUR RASID P SUM 0000707058606 P 47 KS
256 21 MISYANA 0000707061879 I 49 KS
257 21 MISIN / P. SUTIK 0000707062026 I 54 KS
258 21 MISTI 0000707062353 A 28 KS
259 21 SUGIYADI 0000707123147 A 28 KS
260 21 SUMADI P ROFI 0000707123452 P 49 KS
261 21 ROFIATUL 0000707124216 A 28 KS
262 21 RAHMATUL UMMAH 0000707128885 A 20 KS
263 21 NIMA NINGSIH 0000707130358 T 31 KS
264 21 REDAM B SUNK 0000707131124 S 54 KS
265 21 ABDUL WAFI 0000707132013 P 49 KS
266 22 TAYYIB 0000707134836 P 53 KS
267 22 AYUSMIATI 0000707135949 A 26 KS
268 22 SAAD P NILA 0000707138842 P 49 KS
269 22 TORIHA 0000707142745 I 54 KS
270 22 SUHUT 0000707142857 A 26 l24 BC,B1,PCT
271 22 ERIT 0000707144242 A 24 l24 BC,B1,PCT
272 22 WAHET 0000707146661 P 53 J00 BC,B1,PCT
273 22 SITI FARIDA 0000707148268 A 31 KS BC,B1,PCT
274 22 SUTIK 0000707149348 A 43 KS BC,B1,PCT
275 22 MIARSUS 0000707156706 A 31 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
276 23 DESY NURAINI 0000707186643 A 18 KS
277 23 JALAL P ZAINUL 0000707190129 P 43 KS
278 23 SRI HAYATI 0000707190502 I 41 KS
279 23 SUFA AD 0000707193865 A 31 KS
280 23 KIPYANA 0000707197329 I 41 KS
281 23 SUKI. 0000707198499 P 39 KS
282 23 ROBI 0000707199063 A 20 KS
283 23 MUHAMMAD BAKRI 0000707201469 A 22 KS
284 23 NITO P FITRI 0000707201943 P 47 KS
285 23 KHOIRUDDIN 0000707204158 A 26 KS
286 23 ZAKIYATUS 0000707205914 A 14 KS
287 23 ABDUL MANNAN 0000707207872 A 18 KS
288 23 ALI WAHYUD 0000707208592 A 24 KS
289 23 ETTEN 0000707211066 I 53 KS
290 23 SAPA'IE / P.RODI 0000707214159 P 53 KS
291 23 TOMINA 0000707215072 I 53 KS
292 24 NUR MUHAMMAD ERFANDI0000707216815 A 18 KS
293 24 ISMA'IL 0000707218503 P 41 KS
294 24 SURAMNA 0000707218648 I 41 KS
295 24 AGUS HIDAYATTULLAH 0000707218828 A 24 KS BC,B1,PCT
296 24 SATIJA 0000707220213 I 43 M13 BC,B1,PCT
297 24 UMAR 0000707227852 P 49 J00 BC,B1,PCT
298 24 BUYATI 0000707227918 I 47 J00 BC,B1,PCT
299 24 ABDUL HARI 0000707239157 A 31 KS BC,B1,PCT
300 24 MISYONO 0000707239181 A 20 KS BC,B1,PCT

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
301 25 SUMINTEN 0000707259126 I 54 KS
302 25 JUYUP P SUPANJAR 0000707259251 P 54 KS
303 25 SUDAHNAN 0000707259609 A 31 KS
304 25 SAPAMI 0000707260768 A 28 KS
305 25 MISTO 0000707261782 P 41 KS
306 25 UMI KULSUM 0000707262276 A 20 KS
307 25 NOVITA SARI 0000707262906 A 18 KS
308 25 ASNI 0000707264065 P 47 KS
309 25 SUNARDI 0000707264357 A 31 KS
310 25 MA'ATI 0000707265257 I 53 KS
311 25 MISWANTO 0000707265865 A 28 KS
312 25 SAMI/ B. SUCIPTO 0000707267518 I 54 KS
313 25 MARYADI P ENI 0000707267801 P 47 KS
314 25 TOYAMIN P HOS 0000707268126 P 53 KS
315 25 QURRO'ATUL AENI 0000707268712 A 22 KS
316 26 HOS 0000707270128 A 20 J00 BC,B1
317 26 SUNARMI 0000707270905 A 31 M13 BC,B1
318 26 MOH HASAN 0000707271963 T 20 M13 PCT,B1
319 26 NIWA 0000707273098 I 54 M13 PCT,B1
320 26 HOIRUL H 0000707273605 A 14 M13 ASMEF
321 26 RIFKI 0000707273627 A 20 M13 BC,B1
322 26 MISNADIN 0000707274516 P 53 J00 BC,B1
323 26 LUKMAN HAKIM 0000707275282 A 31 J00 PCT,B1
324 26 SUMARYA 0000707275923 I 53 KS
325 26 B ROSI 0000707276147 I 53 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
326 28 NIA RAMADHANI 0000707290391 T 14 KS
327 28 SUDIANSAH 0000707291278 A 20 KS
328 28 ASMUNA 0000707295701 A 31 KS
329 28 AHMAD / P.SUHAR 0000707302473 P 54 KS
330 28 MISUTI / BUK NIWATI 0000707306376 I 49 KS
331 28 JERIYA B SLAMA 0000707307524 I 54 KS
332 28 UWI / P. HANISAH 0000707307928 P 47 KS
333 28 HANISAH 0000707309662 A 18 KS
334 28 P DIKA PRI 0000707312722 P 39 KS
335 28 ARTO 0000707315872 P 53 KS
336 28 MARYA B MUHAMMAD 0000707316243 I 49 KS
337 28 RUSYA B SAMSURI 0000707317863 I 54 KS
338 28 SOADI 0000707319832 A 22 KS
339 28 ABD MUNI 0000707322137 P 54 KS
340 28 SANIMA B JUMA'ATI 0000707323454 I 54 KS
341 28 UDI 0000707326828 A 41 J00
342 28 NOER ALIF LAILATUL HASAN0000707330024 T 20 M13 BC,B1
343 28 EAISYAH B DI 0000707330621 I 53 M13 BC,B1
344 28 MUHAMMAD 0000707332059 A 24 M13 PCT,B1
345 28 SUMARTI 0000707341263 I 54 M13 PCT,B1
346 28 HUSMAN 0000707342332 A 26 M13 ASMEF
347 28 MURDIANA 0000707348935 A 26 J00 BC,B1
348 28 WAHID 0000707350217 A 41 J00 BC,B1
349 28 AHMAD P SAHARI 0000707351859 P 47 KS
350 28 HALIM 0000707352557 I 43 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
351 29 SUMYATI 0000707361838 I 31 KS
352 29 ASIS / PAK ALDI. 0000707362064 P 53 KS
353 29 TREYA / BU.ALDI 0000707362255 I 41 KS
354 29 RUSTINA 0000707364955 I 54 KS
355 29 LINDAWATI 0000707370265 A 20 KS
356 29 MOH MU'IS 0000707372605 A 26 KS
357 29 HARTO 0000707372921 P 54 KS
358 29 HASAN 0000707435471 T 20 KS
359 29 MOH. SAMSUL ARIFIN 0000707435583 T 39 KS
360 29 ADELIA ZAHROTUL; HAJARO0000707436213 T 14 KS
361 29 TOHIRUN WAHET 0000707441545 P 47 KS
362 29 ENDANG 0000707442671 I 43 KS
363 29 FARIDA 0000707442917 A 26 KS
364 29 SAMSUL 0000707443931 A 26 KS
365 29 MISDARI 0000707444504 P 43 KS
366 29 ATI 0000707446901 I 54 ks
367 29 SUBAIRI 0000707450016 A 28 KS
368 29 HENI 0000707457699 A 24 KS
369 29 JUM 0000707459051 I 49 KS
370 29 SUHARYANTO PRIBADI 0000707459567 A 28 M13 BC,B1
371 29 SUSI SUSANTI 0000707462357 T 43 M13 BC,B1
372 29 SUJAMAR 0000707464179 A 26 J00 PCT,B1
373 29 B DAHNAN 0000707467926 I 54 J00 PCT,B1
374 29 B PARMI 0000707468962 I 54 KS
375 29 HASAN P EDI 0000707469287 P 47 KS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
376 30 SUPRIYATI 0000707477207 I 53 ks
377 30 FIKI ALIYANTO 0000707477872 A 22 ks
378 30 SAMSIYATUN 0000707480774 A 18 ks
379 30 SURYANA 0000707487783 I 47 ks
380 30 ULYANTIFA 0000707490685 A 26 ks
381 30 LEHA 0000707496164 I 41 ks
382 30 ANZILIR ROHMAH 0000707498032 A 18 ks
383 30 NIBUN SANTOSO 0000707500012 P 47 ks
384 30 MISARI 0000707500089 I 43 ks
385 30 SAMI 0000707501801 I 47 ks
386 30 LIRAFI 0000707501924 A 26 ks
387 30 MAANI 0000707502082 P 49 ks
388 30 SOFI 0000707502194 A 26 ks
389 30 BURHANUDIN 0000707504488 A 28 m13
390 30 SURADI 0000707505737 P 49 m13
391 30 BUSIYA 0000707506457 I 47 m13
392 30 SATRIYA / B. MAHYUDI 0000707509416 A 54 m13
393 30 EDI SUSANTO 0000707509721 T 26 m13
394 31 ESSAR 0000707510338 P 54 l24
395 31 SUNANDI 0000707512217 A 39 l24
396 31 SAMIN 0000707515874 P 41 ks
397 31 MOH SATUKI 0000707516673 A 18 ks
398 31 TOYANI 0000707525166 I 47 ks
399 31 ROFIATUS ZIAMAH 0000707527866 A 26 ks
400 31 SUMAM 0000704911061 P 43 ks

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Pustu Plalangan
Bulan Pelayanan : juli 2022

P/I/S/ Hari Rawat


No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta Diagnosa Pengobatan
A/T
U TD LP LD SUHU BB TB
401 31 ISNAINA 0000704939769 A 31 KS
402 31 ABDURAHMAN 0000704940388 A 28 KS
403 31 BURAMI 0000704943685 I 49 KS
404 31 HIM 0000704943797 A 18 KS
405 31 SUJARI 0000704948016 A 24 KS
406 31 BUYATI 0000704948995 I 54 KS
407 31 SUTOMO 0001041671226 P 49 KS
408 31 B LIP 0001041671237 I 47 KS
409 31 B SUJAK 0001041671283 I 54 KS
410 31 TIJA B ANTOK 0001041671305 P 53 KS
411 31 SUGIANTO 0001041671316 A 28 KS
412 31 NIMA B SUTIK 0001041671327 P 54 KS
413 31 ASMAD 0001041671351 P 54 KS
414 31 SANIMA 0001041671417 A 53 KS
415 31 MARHATI 0001041671441 P 49 KS
416 31 SURYANI 0001041671496 P 47 KS
417 31 ISTIKOMAH 0001041671507 A 31 KS
418 31 VIAN 0001041671529 I 41 KS
419 31 SUSI VINA 0001041671553 I 43 KS
420
421
422
423
424
425

Anda mungkin juga menyukai