BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM PUSKESMAS LEBAK GEDONG

PELAYANAN RITP/PERSALINAN/PERSALINAN RISTI/ANC/PNC/AMBULAN/PRARUJUKAN/KB

BULAN PELAYANAN DESEMBER TAHUN 2019
NOMOR : /BA/XIII-01/0120
NOMOR : 440/001/BA/PKM-LG/I/2020

Pada hari ini, tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat
di Kantor Kabupaten Lebak, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. Suripto
2. Jabatan : Kepala Puskesmas Lebakgedong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama : Agnesia Wulandari
2. Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim RITP / PERSALINAN / PERSALINAN RISTI / ANC / PNC /
AMBULAN / PRARUJUKAN / KB bulan pelayanan Desember tahun Dua ribu Sembilan belas, dengan
ketentuan :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim / PERSALINAN /
PERSALINAN RISTI / ANC / PNC / AMBULAN / PRARUJUKAN / KB bulan pelayanan Desember
tahun Dua ribu dua puluh, dengan perincian sebagai berikut:

Diajukan
No Jenis pelayanan
Jumlah Kasus Biaya
1 RAWAT INAP
2 PERSALINAN 2 1,400,000
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim /
PERSALINAN / PERSALINAN RISTI / ANC / PNC / AMBULAN / PRARUJUKAN / KB bulan
pelayanan Desember tahun Dua ribu Sembilan belas, dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan PUSKESMAS LEBAK GEDONG

Agnesia Wulandari H. Suripto

NIP.196606221988031006