Format Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*)

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA MADRASAH .........

Nomor : …………………………………. ……………,…………………….

Lampiran : ………………………………….
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Kalimantan Timur

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat
bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah:

Nama Madrasah : ………………………………….

Alamat Madrasah : ………………………………….
Nama Lembaga Penyelenggara : ………………………………….
Alamat Lembaga Penyelenggara : ………………………………….
Akte Notaris : ………………………………….
Pengesahan Akte Notaris : ………………………………….
Peringkat Akreditasi : ………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua/Kepala**) …………..,

……………………………..
NIK. ………………………..

*) : Format Surat dapat disesuaikan dengan gaya dan karakteristik organisasi masing-masing.
**) : Pilih salah satu.