KARTU RUMAH

( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )

DI RUMAH TANGGA
PHBS DI
Nama Kepala Keluarga : RUMAH TANGGA
Jumlah Ka. Keluarga :
Kelurahan :
Kecamatan : Muara kelingi
Kabupaten/Kota : Musi Rawas
TAHUN 20.. TAHUN 20.. TAHUN 20..
NO LOGO INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
KIA & GIZI
Persalinan ditolong oleh
1
Tenaga Kesehatan
Memeriksakan
2 kehamilan minimal 4
(empat) kali
Memberikan ASI
3 Eksklusif pada bayi 0-
6 bulan
Menimbang balita
4
minimal 8 kali setahun
Anggota rumah tangga
5 makan dengan menu
gizi seimbang
KES. LING
Anggota rumah tangga
6 menggunakan air
bersih
Anggota rumah tangga
7 menggunakan jamban
sehat
Membuang sampah
8
pada tempatnya

Menggunakan lantai
9
rumah kedap air
GAYA HIDUP
Melakukan aktifitas
10 fisik/berolah raga secara
teratur
Anggota rumah tangga
11
tidak ada yang merokok
Cuci tangan dengan
12 sabun sebelum makan &
setelah BAB
Menggosok gigi minimal
13
2 kali sehari
Tidak
14 menyalahgunakan
Miras / Narkoba
UKM
Menjadi peserta JPK /
15
Dana Sehat

Melakukan PSN
16
minimal seminggu sekali
JML
NILAI
STRATA
WARNA
KETERANGAN : Jawaban ya dinilai 1 ( satu ), dan jawaban tidak dinilai 0 ( nol )
KLASIFIKASI/STRATA PHBS RUMAH TANGGA : Musi Rawas, ..............................
1. Strata Sehat Pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 0 s/d 5 Kader PHBS
2. Strata Sehat Madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 6 s/d 10
3. Strata Sehat Utama (Warna Hijau): Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 11 s/d 15
4. Strata Sehat Paripurna (Warna Biru) : Jika jumlah nilai dari jawaban ya = 16 _________________________